Приложение. Квитанция о приеме местной администрацией от страхователей - физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и штрафов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, администрируемых территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации

Приложение
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 25 декабря 2017 г. N 631

 

Форма

 

               Квитанция N___________ от "___"_________ 20__ г.

                                        (дата выдачи квитанции)

    о приеме местной администрацией от страхователей - физических лиц

  денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и штрафов на

обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве

    и профессиональных заболеваний, администрируемых территориальными

       органами Фонда социального страхования Российской Федерации

 

Код по ОГРН____________________________________

              (ОГРН местной администрации)

_________________________________________________________________________

(полное наименование местной администрации, осуществляющей прием денежных

               средств от страхователя - физического лица)

_________________________________________________________________________

Получатель платежа_______________________________________________________

     (наименование в сокращенном виде органа Федерального казначейства и

_________________________________________________________________________

        в скобках - наименование территориального органа страховщика)

 

    /---------------------\                         /-------------------\

ИНН | | | | | | | | | | | |                     КПП | | | | | | | | | | |

    \---------------------/                         \-------------------/

(указывается ИНН территориального       (указывается КПП территориального

     органа страховщика)                            органа страховщика)

       /---------------------------------------\

Счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

       \---------------------------------------/

Банк получателя      N___________________________________________________

                           (наименование банка получателя платежа)

                     /-----------------\

БИК банка получателя | | | | | | | | | |

                     \-----------------/

                /---------------------------------------\

Корсчет N банка | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                \---------------------------------------/

Принято от страхователя -

физического лица     _____________________________________________________

                           (Фамилия, имя, отчество* страхователя -

                              физического лица (без сокращений)

 

ИНН страхователя - /-----------------------\     Статус лица,       /---\

физического лица   | | | | | | | | | | | | |     оформившего        | | |

(при наличии)      \-----------------------/     расчетный документ \---/

 

Регистрационный номер в территориальном органе страховщика

                  /---------------------------\

                  | | | | | | | | | | | | | | |

                  \---------------------------/

                                /---------\

Код подчиненности (при наличии) | | | | | |

                                \---------/

Адрес места жительства___________________________________________________

страхователя -         (почтовый индекс, наименование субъекта Российской

физического             Федерации, район, город, населенный пункт, улица;

лица                  ___________________________________________________

                               номер дома, корпуса, квартиры)

          /-------\ /-----------\

Паспорт N | | | | | | | | | | | |   Дата выдачи паспорта "__"______ ___г.

          \-------/ \-----------/

   (серия паспорта) (номер паспорта)

Назначение

платежа__________________________________________________________________

                     (страховые взносы, пени и штрафы)

          /---------------------------------------\

КБК       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \---------------------------------------/

          /---------------------\

ОКТМО     | | | | | | | | | | | |

          \---------------------/

                                                     /-----------\  /---\

Сумма прописью_________________________руб._____коп. | | | | | | |, | | |

             (рубли прописываются, копейки           \-----------/  \---/

                 проставляются цифрой)                 (сумма цифрами)

Принял__________________   _____________________   ______________________

(должность уполномоченного      (подпись)          (расшифровка подписи:

          лица)                                    фамилия, имя, отчество

                                                      (без сокращений)

Место печати              Подпись страхователя - ________________________

                          физического лица

 

------------------------------

* Отчество указывается при наличии.