Приложение А. Форма акта предварительного обследования здания (сооружения) после пожара

Приложение А

Форма акта предварительного обследования здания (сооружения) после пожара

		УТВЕРЖДАЮ:
		Руководитель организации
		(ФИО)
		"___" __________ 20 ___ г.

АКТ
ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДАНИЯ, ПОВРЕЖДЕННОГО ПОЖАРОМ

(дата)

(место составления)

1 Местная комиссия, назначенная _________________________________________

_________________________________________________________________________

         (кем назначена, наименование, дата, номер документа)

в составе председателя __________________________________________________

                           (ФИО, занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ФИО, занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выполнивших   обследование,  составила   настоящий  акт  предварительного

обследования причин пожара, произошедшего на ____________________________

                                                 (наименование здания

                                                     (сооружения),

_________________________________________________________________________

адрес нахождения и принадлежность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2 Краткое описание пожара с указанием даты и ____________________________

времени суток, когда он произошел, время

обнаружения пожара, начало и продолжительность

горения, максимальная, средняя температура в

помещении во время пожара, место нахождения очага

пожара, средства тушения пожара (из акта о пожаре) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3 Натурные данные о пожаре: _____________________________________________

- длительность пожара ___________________________________________________

- максимальная температура ______________________________________________

4 Части здания, помещения  (оси,  этаж),  которые  необходимо  немедленно

оградить и в которые не допускаются люди ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Время   окончания  работ   по   устройству   ограждения,   ответственные,

назначение охраны

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5 Вывод   о  необходимости   приглашения   специалистов  для  инженерного

обследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6 Перечень конструкций, которые необходимо

демонтировать или усилить на период детального

обследования. Месторасположение конструкций

до их демонтажа, место их хранения после ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Время окончания работ и ответственные ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7 Перечень мест, где необходимо сделать подмости,

поставить осветительную аппаратуру для выполнения

инженерного обследования                _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Время окончания работ, ответственные ____________________________________

_________________________________________________________________________

8 Вывод о состоянии электрической проводки, газовой

и водопроводной сетей и необходимости принятия

дополнительных мер по технике безопасности,

пожарной безопасности, санитарии и проведения

аварийных работ.                     ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения:

Таблица результатов предварительного обследования,

Схемы зоны распространения пожара на планах и разрезах объекта, фотоснимки, чертежи, зарисовки или описания, зафиксировавшие положение конструкций здания, сооружения до срочной разборки в целях спасения пострадавших, справка о состоянии погоды, материалы опроса свидетелей пожара и другие материалы по усмотрению местной комиссии.

Председатель местной комиссии
		(подпись)
Члены комиссии
		(подписи)

ТАБЛИЦА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ (Форма)

Наименование здания (сооружения) поврежденного пожаром __________________

Дата происшествия пожара _____________________________________________

Обследуемое помещение (номер, этаж)	Место расположения помещения в осях	Полностью разрушенные конструкции (перечислить с указанием характера разрушения)	Частично разрушенные конструкции (перечислить с указанием характера разрушения)	Возможность нахождения людей в обследованной зоне

Подписи членов комиссии

Дата