Приложение N 3. Форма N 3-питание (1 раз в 5 лет) "Индивидуальный вопросник для детей в возрасте до 14 лет"

Федеральное статистическое наблюдение

Конфиденциальность гарантируется получателем информации

ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Представляют:

Сроки представления

Форма N 3-питание

интервьюеры выборочного наблюдения рациона питания населения

- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу

по специальному графику

Приказ Росстата

об утверждении формы

от 25.12.2017 N 872

1 раз в 5 лет

Территория _____________________________________________________________

Населенный пункт _______________________________________________________

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ

Код формы по ОКУД

Код субъекта Российской Федерации

(1, 2 знаки)

Код населенного пункта

(3-11 знаки)

Код типа населенного пункта

(городской - 1; сельский - 2)

Номер участка переписи населения

(6 знаков)

Номер домохозяйства в пределах территории

(5 знаков)

1

2

3

4

5

6

0603046

I__I__I

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

I__I

I__I__I__I__I__I__I

I__I__I__I__I__I

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА

(2 знака)

ЧИСЛО ИСПОЛНИВШИХСЯ ЛЕТ

(2 знака)

ДАТА РОЖДЕНИЯ члена домохозяйства

Число

(2 знака)

Месяц

(2 знака)

Год

(4 знака)

7

8

9

10

11

I__I__I

I__I__I

I__I__I

I__I__I

I__I__I__I__I

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ

Дата проведения опроса

Время проведения опроса

Число

(2 знака)

Месяц

(2 знака)

Год

(4 знака)

начало

окончание

часов

минут

часов

минут

12

13

14

15

16

17

18

I__I__I

I__I__I

I__I__I__I__I

I__I__I

I__I__I

I__I__I

I__I__I

19

Фамилия И.О. интервьюера ___________________________

Номер интервьюера

I__I__I__I