Приложение N 2. Форма заявки на поставку диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С

УТВЕРЖДАЮ

(руководитель Федерального

медико-биологического агентства, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральной службы исполнения наказаний или федерального государственного учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Министерству здравоохранения Российской Федерации)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(дата)

Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:

Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа, представившего заявку:

Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица, телефон:

Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон, адрес электронной почты:

Период поставки с"__" ____________ 20__ года по "__" _____________ 20___ года

N п/п

Наименование медицинского изделия (оборудования) (в соответствии с регистрационным удостоверением на медицинское изделие), для которого требуется поставка диагностических средств (с указанием типа медицинского изделия (оборудования) - закрытый или открытый)

Наименование

диагностических средств

Единица

измерения

(штуки)

Потребность в диагностических

средствах (общее количество)

Переходящий остаток на начало года

Примечание

I. Тест-системы для выявления и мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом гепатита В

II. Тест-системы для выявления и мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом гепатита С