См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 9
к Положению Банка России от 27 декабря 2017 года
N 625-П "О порядке согласования Банком России назначения
(избрания) кандидатов на должности в финансовой организации,
уведомления Банка России об избрании (прекращении
полномочий), назначении (освобождении от должности) лиц,
входящих в состав органов управления, иных должностных лиц в
финансовых организациях, оценки соответствия
квалификационным требованиям и (или) требованиям к деловой
репутации лиц, входящих в состав органов управления, иных
должностных лиц и учредителей (акционеров, участников)
финансовых организаций, направления членом совета директоров
(наблюдательного совета) финансовой организации информации в
Банк России о голосовании (о непринятии участия в голосовании)
против решения совета директоров (наблюдательного совета)
финансовой организации, направления запроса о предоставлении
Банком России информации и направления Банком России ответа о
наличии (отсутствии) сведений в базах данных, предусмотренных
статьями 75 и 76.7 Федерального закона от 10 июля 2002 года
N 86-ФЗ "О Центральном банке Российской Федерации (Банке
России)", а также о порядке ведения таких баз"
Информация
об учредителях (акционерах, участниках) финансовой организации, о приобретателях акций (долей) финансовой организации, лицах, устанавливающих контроль (осуществляющих контроль) в отношении акционеров (участников) финансовой организации, единоличных исполнительных органах приобретателей акций (долей) финансовой организации (владельцев акций (долей) финансовой организации) и об иных лицах, деятельность которых способствовала нанесению ущерба финансовому положению финансовой организации или которые допустили нарушения законодательства Российской Федерации и нормативных актов Банка России, в отношении которых Банк России получает персональные данные
"_____"_____________________г.
____________________________________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного подразделения Банка России)
____________________________________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование финансовой организации; для финансовой
организации, являющейся коммерческой организацией, полное и (или) сокращенное (при наличии)
фирменное наименование)
____________________________________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер финансовой организации, регистрационный номер
кредитной организации, присвоенный Банком России, наименование филиала финансовой организации,
порядковый номер филиала кредитной организации, присвоенный Банком России)
________________________________________ _________________ __________________
(наименование должности (личная подпись) (инициалы,
руководителя подразделения Банка фамилия)
России (его заместителя)
Примечание к заполнению информации:
1. В графе 3 указывается статус лица, сведения о котором указываются при составлении настоящей информации: "П" - приобретатель более 10 процентов акций (долей) финансовой организации (далее - приобретатель), "В" - владелец более 10 процентов акций (долей) финансовой организации (далее - владелец), "СК" - лицо, совершающее сделку (сделки), направленную (направленные) на установление контроля в отношении акционеров (участников) финансовой организации, владеющих более 10 процентами акций (долей) финансовой организации, "К" - лицо, осуществляющее контроль в отношении таких акционеров (участников) финансовой организации (далее - контролер), "ЕИОП" - лицо, осуществляющее функции единоличного исполнительного органа приобретателя, "ЕИОВ" - лицо, осуществляющее функции единоличного исполнительного органа владельца, "ЕИОЮСК" - лицо, осуществляющее функции единоличного исполнительного органа юридического лица, совершающего сделку (сделки), направленную (направленные) на установление контроля в отношении акционеров (участников) финансовой организации, владеющих более 10 процентами акций (долей) финансовой организации, "ЕИОЮК" - лицо, осуществляющее функции единоличного исполнительного органа юридического лица, осуществляющего контроль в отношении таких акционеров (участников) финансовой организации, "ЛП" - лицо, приобретающее (владеющее) менее 10 процентов (процентами) акций (долей) кредитной организации, входящее в состав группы лиц, приобретающих (владеющих) более 10 процентов (процентами) акций (долей) кредитной организации, "Р" - работник финансовой организации (за исключением лиц, указанных в приложении 8 к настоящему Положению), деятельность которого способствовала нанесению ущерба финансовому положению финансовой организации или нарушениям финансовой организации законодательства Российской Федерации и нормативных актов Банка России, "ИЛ" - иное лицо, не являющееся работником финансовой организации, деятельность которого способствовала нанесению ущерба финансовому положению финансовой организации или нарушениям финансовой организации законодательства Российской Федерации и нормативных актов Банка России.
2. Графа 5 не заполняется в отношении работника финансовой организации и иного лица, деятельность которого способствовала нанесению ущерба финансовому положению финансовой организации или нарушениям законодательства Российской Федерации и нормативных актов Банка России.
3. В графе 10 указываются реквизиты документа, содержащего сведения об указанной деятельности (нарушениях) с кратким изложением их сути.