Приложение N 1. Заявка на участие во всероссийских соревнованиях по кёрлингу среди студентов

Приложение N 1
к Положению о всероссийских
соревнованиях по кёрлингу
среди студентов

ЗАЯВКА
на участие во всероссийских соревнованиях по кёрлингу среди студентов

Субъект Российской Федерации ____________________________________________

Название команды ________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. спортсмена	Дата рождения	Наименование вуза	Допуск врача
1
2
3
4
5

Всего допущено __________________________________________________ человек

Врач врачебно-физкультурного

диспансера ______________/______________________________________________/

              подпись                   Ф.И.О. полностью

Печать медицинского учреждения,

в котором спортсмены проходили

диспансеризацию

Ректор __________________________/______________________________________/

               подпись                     расшифровка подписи

Гербовая печать вуза

Заведующий кафедрой физического

Воспитания (руководитель спортивного

клуба, руководитель

первичного отделения РССС) ________________/____________________________/

                                подпись          расшифровка подписи

Тренер

(руководитель команды) ____________________/____________________________/

                              подпись           расшифровка подписи

"____" ________________ 2018 г.