Приложение 3

Приложение 3
к Указанию Банка России
от 21 декабря 2017 года N 4657-У
"О внесении изменений в Указание Банка
России от 28 марта 2016 года N 3984-У
"О порядке ведения Банком России
государственного реестра микрофинансовых
организаций, форме заявления о внесении
сведений о юридическом лице в
государственный реестр микрофинансовых
организаций, форме сведений об
учредителях (участниках, акционерах)
юридического лица, форме свидетельства о
внесении сведений о юридическом лице
в государственный реестр
микрофинансовых организаций и порядке
его переоформления, формах заявлений
об изменении вида микрофинансовой
организации и осуществлении деятельности
в виде микрофинансовой компании или
осуществлении деятельности в виде
микрокредитной компании, форме и порядке
представления документов и
информации, подтверждающих наличие
собственных средств (капитала) и
источники происхождения средств,
внесенных учредителями (участниками,
акционерами)"

"Приложение 4
к Указанию Банка России
от 28 марта 2016 года N 3984-У
"О порядке ведения Банком России
государственного реестра микрофинансовых
организаций, форме заявления о внесении
сведений о юридическом лице в
государственный реестр микрофинансовых
организаций, форме сведений об
учредителях (участниках, акционерах)
юридического лица, форме свидетельства о
внесении сведений о юридическом лице
в государственный реестр
микрофинансовых организаций и порядке
его переоформления, формах заявлений
об изменении вида микрофинансовой
организации и осуществлении деятельности
в виде микрофинансовой компании или
осуществлении деятельности в виде
микрокредитной компании, форме
и порядке представления документов и
информации, подтверждающих наличие
собственных средств (капитала) и
источники происхождения средств,
внесенных учредителями (участниками,
акционерами)"

(форма)

СПРАВКА
о подтверждении источников происхождения средств, внесенных учредителями (участниками, акционерами)

_________________________________________________________________________

      (полное и сокращенное (при наличии) наименование, основной

     государственный регистрационный номер, идентификационный номер

   налогоплательщика, адрес, указанный в едином государственном реестре

        юридических лиц, номер телефона, адрес официального сайта

   в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии),

             адрес электронной почты (при наличии)

для подтверждения источников происхождения средств, внесенных в уставный (складочный) капитал юридического лица учредителями (участниками, акционерами), представляет сведения о порядке формирования (увеличения) уставного (складочного) капитала:

Дата фактического внесения средств в уставный (складочный) капитал	Размер средств, внесенных в уставный (складочный) капитал	Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) учредителя (участника, акционера), внесшего средства в уставный (складочный) капитал	Происхождение средств, внесенных в уставный (складочный) капитал
1	2	3	4

а также следующие документы:

N	Наименование документа	Количество листов
1	2	3

Руководитель (уполномоченное лицо)_______________________________________

                                  (фамилия, имя и отчество (при наличии)

                                  _______________________________________

                                        (дата, личная подпись)

                                 М.П. (при наличии)".