Приложение 1

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 21 декабря 2017 года N 4657-У
"О внесении изменений в Указание Банка
России от 28 марта 2016 года N 3984-У
"О порядке ведения Банком России
государственного реестра микрофинансовых
организаций, форме заявления о внесении
сведений о юридическом лице в
государственный реестр микрофинансовых
организаций, форме сведений об
учредителях (участниках, акционерах)
юридического лица, форме свидетельства о
внесении сведений о юридическом лице
в государственный реестр
микрофинансовых организаций и порядке
его переоформления, формах заявлений
об изменении вида микрофинансовой
организации и осуществлении деятельности
в виде микрофинансовой компании или
осуществлении деятельности в виде
микрокредитной компании, форме и порядке
представления документов и
информации, подтверждающих наличие
собственных средств (капитала) и
источники происхождения средств,
внесенных учредителями (участниками,
акционерами)"

"Приложение 1
к Указанию Банка России
от 28 марта 2016 года N 3984-У
"О порядке ведения Банком России
государственного реестра микрофинансовых
организаций, форме заявления о внесении
сведений о юридическом лице в
государственный реестр микрофинансовых
организаций, форме сведений об
учредителях (участниках, акционерах)
юридического лица, форме свидетельства о
внесении сведений о юридическом лице
в государственный реестр
микрофинансовых организаций и порядке
его переоформления, формах заявлений
об изменении вида микрофинансовой
организации и осуществлении деятельности
в виде микрофинансовой компании или
осуществлении деятельности в виде
микрокредитной компании, форме
и порядке представления документов и
информации, подтверждающих наличие
собственных средств (капитала) и
источники происхождения средств,
внесенных учредителями (участниками,
акционерами)"

(форма)

                                  Банк России

                                  Департамент допуска и прекращения

                                  деятельности финансовых организаций

                                  ул. Неглинная, д. 12, г. Москва, 107016

Заявление
о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций

_________________________________________________________________________

        (полное и сокращенное (при наличии) наименование, основной

      государственный регистрационный номер, идентификационный номер

  налогоплательщика, адрес, указанный в едином государственном реестре

        юридических лиц, номер телефона, адрес официального сайта в

 информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адрес

                 электронной почты (при наличии)

просит рассмотреть  представленные документы и внести   в государственный

реестр   микрофинансовых   организаций  сведения о юридическом   лице для

осуществления деятельности в виде

________________________________________________________________________.

           (указывается вид микрофинансовой организации)

     Настоящим заявлением подтверждается соответствие  юридического лица,

его  органов   управления    и   должностных лиц,   а также   учредителей

(акционеров,   участников)   требованиям   Федерального  закона от 2 июля

2010 года N 151-ФЗ   "О микрофинансовой  деятельности и   микрофинансовых

организациях".

     Сведения о лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного

органа:

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Место рождения________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер

документа,   дата   выдачи документа, наименование   органа,    выдавшего

документ)________________________________________________________________

6. Место жительства (регистрации)________________________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________

9. Контактный телефон____________________________________________________

     Сведения о лице, осуществляющем   функции заместителя   единоличного

исполнительного органа:

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Место рождения________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер

документа,   дата выдачи   документа, наименование   органа,    выдавшего

документ)________________________________________________________________

6. Место жительства (регистрации)________________________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________

9. Контактный телефон____________________________________________________

     Сведения о члене коллегиального исполнительного органа  (заполняются

в отношении каждого из членов):

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Место рождения________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер

документа,   дата    выдачи документа,   наименование органа,   выдавшего

документ)________________________________________________________________

6. Место жительства (регистрации)________________________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________

9. Контактный телефон____________________________________________________

     Сведения о главном бухгалтере:

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Место рождения________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер

документа,   дата   выдачи   документа,   наименование органа,  выдавшего

документ)________________________________________________________________

6. Место жительства (регистрации)________________________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________

9. Контактный телефон____________________________________________________

     Сведения о заместителе главного бухгалтера:

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Место рождения________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер

документа,   дата выдачи    документа,   наименование органа,   выдавшего

документ)________________________________________________________________

6. Место жительства (регистрации)________________________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________

9. Контактный телефон____________________________________________________

     Сведения   о  члене     совета директоров   (наблюдательного совета)

(заполняются в отношении каждого из членов):

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Место рождения________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер

документа,   дата  выдачи   документа,   наименование органа,   выдавшего

документ)________________________________________________________________

6. Место жительства (регистрации)________________________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________

9. Контактный телефон____________________________________________________

     Сведения о специальном должностном лице, ответственном за реализацию

правил внутреннего   контроля   в микрофинансовой   организации   в целях

противодействия легализации    (отмыванию) доходов, полученных преступным

путем, и финансированию терроризма:

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Место рождения________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер

документа,    дата выдачи  документа,   наименование органа,    выдавшего

документ)________________________________________________________________

6. Место жительства (регистрации)________________________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________

9. Контактный телефон____________________________________________________

     Сведения о руководителе филиала   (заполняются   в отношении каждого

филиала):

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Место рождения________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер

документа,    дата   выдачи документа,   наименование органа,   выдавшего

документ) _______________________________________________________________

6. Место жительства (регистрации)________________________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________

9. Контактный телефон____________________________________________________

     Сведения   о главном   бухгалтере филиала   (заполняются в отношении

каждого филиала):

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Место рождения________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер

документа,  дата   выдачи   документа,   наименование органа,   выдавшего

документ)________________________________________________________________

6. Место жительства (регистрации)________________________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________

9. Контактный телефон____________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество листов
1	2	3

Руководитель (уполномоченное лицо)_______________________________________

                                   (фамилия, имя и отчество (при наличии)

                                  _______________________________________

                                  (место жительства, контактный телефон*)

                                  _______________________________________

                                       (дата, личная подпись)

                                         М.П. (при наличии)

------------------------------

* Место жительства и контактный телефон указываются в случае подписания заявления лицом, уполномоченным руководителем юридического лица.".