Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2017 г. N 1150н "Об утверждении формы заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и формы заявки на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и ..." (документ утратил силу)
- Приложение N 2. Заявка на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
Приложение N 2. Заявка на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 декабря 2017 г. N 1150н
Форма
|
|
УТВЕРЖДАЮ
|
||
|
|
(руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья)
|
||
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи)
|
|
|
(дата) |
||
Заявка
на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения
предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:
_________________________________________________________________________ _________________________________
Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа, представившего заявку:
_________________________________________________________________________ _________________________________
Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица, телефон:
_________________________________________________________________________ _________________________________
Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон, адрес электронной почты:
_________________________________________________________________________ _________________________________
Период поставки с "___"__________20___года по "___"_________20___года
|
N п/п |
Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии, группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка |
Единица измерения (таблетка, капсула или иное) |
Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом |
Потребность в лекарственном препарате (общее количество) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1 |
|
|
|
|
Исполнитель _______________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата составления заявки: "__"_______________20__г.