Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 2. Заявка на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 декабря 2017 г. N 1150н

 

Форма

 

 

УТВЕРЖДАЮ

 

 

(руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в сфере охраны здоровья)

 

 

(подпись)

 

(расшифровка подписи)

 

 

(дата)

 

Заявка
на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения
предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

 

Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:

_________________________________________________________________________ _________________________________

Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа, представившего заявку:

_________________________________________________________________________ _________________________________

Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица, телефон:

_________________________________________________________________________ _________________________________

Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон, адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________ _________________________________

 

Период поставки с "___"__________20___года по "___"_________20___года

 

N п/п

Международное непатентованное

наименование лекарственного препарата (при его отсутствии, группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка

Единица измерения (таблетка, капсула или иное)

Численность лиц, нуждающихся

в обеспечении лекарственным

препаратом

Потребность в лекарственном

препарате

(общее количество)

1

2

3

4

5

1

 

 

 

 

 

Исполнитель _______________ _________ _____________________
              (должность)   (подпись) (расшифровка подписи)

 

Дата составления заявки: "__"_______________20__г.

 

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.