Приложение N 2. Заявка на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 декабря 2017 г. N 1150н

Форма

	УТВЕРЖДАЮ
	(руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья)
	(подпись)		(расшифровка подписи)
	(дата)

Заявка
на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения
предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:

_________________________________________________________________________ _________________________________

Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа, представившего заявку:

_________________________________________________________________________ _________________________________

Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица, телефон:

_________________________________________________________________________ _________________________________

Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон, адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________ _________________________________

Период поставки с "___"__________20___года по "___"_________20___года

N п/п	Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии, группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка	Единица измерения (таблетка, капсула или иное)	Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом	Потребность в лекарственном препарате (общее количество)
1	2	3	4	5
1

Исполнитель _______________ _________ _____________________

              (должность)   (подпись) (расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "__"_______________20__г.