Приложение N 1. Образец заявки на участие в соревнованиях

Приложение N 1

Образец заявки на участие в соревнованиях

ЗАЯВКА
на участие во Всероссийском соревновании по боксу

от команды

г. Димитровграда

N п/п	Фамилия Имя	Год рожд.	Спорт. Разряд (звание)	Спортивная организация	Вес	Фамилия И.О. Тренера	Субъект РФ	Дата и виза врача
1.								Допущен "__ " _____ 201_ г.
2.								Допущен "__ " _____ 201_ г.
3.								Допущен "__ " _____ 201_ г.
4.								Допущен "__ " _____ 201_ г.
5.								Допущен "__ " _____ 201_ г.

Все боксеры в количестве __ПЯТИ__ человек прошли медицинский осмотр в надлежащем объеме, все боксеры соответствуют указанным весовым категориям.

                 Старший тренер __________________

                                     Подпись

Врач _ВФД_       _______________________     _____________________

Название ВФД      Подпись, печать врача          Фамилия И.О.

Главный врач ВФД _________________________   ____________________________

Печать ВФД                Подпись                    Фамилия И.О.

"______" _______________ 201___ г.

   Дата прохождения медосмотра

Руководитель органа исполнительной власти в области

В области физической культуры и спорта субъекта Российской Федерации

                    _______________________   ___________________________

Печать организации           Подпись                  Фамилия И.О.

руководителя

"______" _______________ 201___ г.

      Дата оформления заявки

Руководитель региональной спортивной Федерации бокса

                    _______________________   ___________________________

Печать организации           Подпись                  Фамилия И.О.

руководителя

"______" _______________ 201___ г.