См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 3
к приказу Федерального казначейства
от 15 января 2018 г. N 10н
Заявление N |
|
|
Коды |
||
на исполнение Казначейского обеспечения обязательств |
Форма по ОКУД |
0506109 |
|||
от "___"__________ 20__ г. |
Дата |
|
|||
От кого: Наименование органа Федерального казначейства |
|
по ОКПО |
|
||
|
по КОФК |
|
|||
Кому: Наименование органа Федерального казначейства |
|
по ОКПО |
|
||
|
по КОФК |
|
|||
Единица измерения: руб (с точностью до второго десятичного знака) |
по ОКЕИ |
1. Основание для исполнения |
|
|
|
|
|
Номер |
|
Дата |
|
(Казначейское обеспечение обязательств/переведенное Казначейское обеспечение обязательств) |
|
|
|
|
2. Реквизиты плательщика
Плательщик |
Банк Плательщика |
|||||
наименование |
ИНН |
КПП |
код по Сводному реестру |
номер лицевого счета |
номер расчетного счета |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
3. Реквизиты получателя
Получатель |
Банк получателя |
|||||
наименование |
ИНН |
КПП |
код по Сводному реестру |
номер лицевого счета |
номер расчетного счета |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель ______________________ _______________ ____________________________
(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________________ _______________ ____________________________
(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Ответственный исполнитель ______________________ _______________ ____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"___"______________ 20__ г.