Приложение N 2.1. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

О внесении изменений в приложение 2.1 см. приказ Министерства труда и социального развития Новосибирской области от 7 августа 2018 г. N 855

Текст приложения приводится без учета названных изменений

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Новосибирской области от 12 сентября 2017 г. N 799 настоящий Административный регламент дополнен приложением N 2.1

Приложение N 2.1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежегодной компенсации
на оздоровление гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча,
гражданам из подразделений особого риска
(с изменениями от 7 августа 2018 г.)

                                           Начальнику отдела пособий и социальных выплат

                                           ______________________________________________

                                           _____________________________________________,

                                           ______________________________________________

                                           от ___________________________________________

                                           проживающего(ей) по адресу: __________________

                                           ______________________________________________

                                           паспорт   (иной    документ,    удостоверяющий

                                           личность): серия _________ номер _____________

                                           кем выдан ____________________________________

                                           дата выдачи __________________________________

                                           контактный телефон ___________________________

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________________________,

документ,    удостоверяющий    личность:    серия     ______     N     _______,     выдан

________________________________________________________________________________________,

                                   (кем и когда выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам

_________________________________________________________________________________________

            (наименование территориального органа областного исполнительного

                  органа государственной власти Новосибирской области)

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых

с  использованием  средств  автоматизации  или  без   использования   таких   средств   с

персональными  данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу  (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,  удаление,  уничтожение)  следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     адрес регистрации и фактического проживания;

     документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан).

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях  предоставления

государственной  услуги:  по  предоставлению  ежегодной   компенсации   на   оздоровление

гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской  АЭС,

аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов

в реку Теча, гражданам из подразделений особого риска.

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей

информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в  соответствии  с  законодательством   Российской

Федерации.

___________________________                                     "___" ___________ 20__ г.

(Фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)                                    ____________________________

                                                                       (подпись)

                                                                                       ".