Приложение 4. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Указанию Банка России
от 21 декабря 2017 года N 4656-У
"О требованиях к заявлению, сведениям и
документам, представляемым для
получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела, и
об их типовых формах"

(типовая форма)

                                  Заявление

      о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования

1.  Соискатель лицензии _________________________________________________

                           (полное и (или) сокращенное (при наличии)

                          фирменное наименование соискателя лицензии)

2.  Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица__

_________________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)

3.  Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)________________

4.  Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)______________________

5.  Место нахождения_____________________________________________________

6.  Почтовый адрес_______________________________________________________

7.  Номер телефона_______________________________________________________

8.  Номер факсимильной связи_____________________________________________

9.  Адрес электронной почты______________________________________________

10. Доменное имя   и (или)    сетевой адрес официального    сайта       в

    информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"___________________

11. Вид страховой деятельности: взаимное страхование на основании устава,

    взаимное страхование на   основании договора   страхования    (нужное

    подчеркнуть).

12. Виды или вид страхования,   указанные в уставе   соискателя  лицензии

    (отметить "V"):

1)  страхование средств наземного транспорта (за исключением          /-\

    средств железнодорожного транспорта)                              | |

                                                                      |-|

2)  страхование средств железнодорожного транспорта                   | |

                                                                      |-|

3)  страхование средств воздушного транспорта                         | |

                                                                      |-|

4)  страхование средств водного транспорта                            | |

                                                                      |-|

5)  страхование грузов                                                | |

                                                                      \-/

6)  сельскохозяйственное страхование (страхование урожая,             /-\

    сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений,             | |

    животных)                                                         \-/

                                                                      /-\

7)  страхование имущества юридических лиц, за исключением             | |

    транспортных средств и сельскохозяйственного страхования          \-/

                                                                      /-\

8)  страхование имущества граждан, за исключением транспортных        | |

    средств                                                           \-/

                                                                      /-\

9)  страхование гражданской ответственности владельцев                | |

    автотранспортных средств                                          \-/

                                                                      /-\

10) страхование гражданской ответственности владельцев средств        | |

    воздушного транспорта                                             \-/

                                                                      /-\

11) страхование гражданской ответственности владельцев средств        | |

    водного транспорта                                                \-/

                                                                      /-\

12) страхование гражданской ответственности владельцев средств        | |

    железнодорожного транспорта                                       \-/

                                                                      /-\

13) страхование гражданской ответственности организаций,              | |

    эксплуатирующих опасные объекты                                   \-/

                                                                      /-\

14) страхование гражданской ответственности за причинение вреда       | |

    вследствие недостатков товаров, работ, услуг                      \-/

                                                                      /-\

15) страхование гражданской ответственности за причинение вреда       | |

    третьим лицам                                                     \-/

                                                                      /-\

16) страхование гражданской ответственности за неисполнение или       | |

    ненадлежащее исполнение обязательств по договору                  \-/

                                                                      /-\

17) страхование предпринимательских рисков                            | |

                                                                      \-/

                                                                      /-\

18) страхование финансовых рисков                                     | |

                                                                      \-/

                                                                      /-\

19) иные виды страхования, предусмотренные федеральными законами      | |

    о конкретных видах обязательного страхования                      \-/

13. Сведения о членах общества взаимного страхования:

    для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии),

    адрес регистрации по месту жительства на территории

    Российской Федерации:

    _______________________________________________________________

    _______________________________________________________________

    для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество

    (при наличии), адрес регистрации по месту жительства на

    территории Российской Федерации, вид (виды) деятельности и

    сведения о государственной регистрации в качестве

    индивидуального предпринимателя (наименование документа,

    номер и дата выдачи):

    _______________________________________________________________

    _______________________________________________________________

    для юридических лиц - фирменное наименование с указанием

    организационно-правовой формы, наименование, номер и дата

    выдачи документа о государственной регистрации, место

    нахождения, вид (виды) основной деятельности):

    _______________________________________________________________

    _______________________________________________________________

14. Сведения о юридических лицах - членах общества взаимного

    страхования с указанием имущественных интересов, в целях

    защиты которых создано общество взаимного страхования:

    _______________________________________________________________

    К заявлению прилагаются (указать наименование и количество

    листов приложения или даты и номера писем, которыми в орган

    страхового надзора ранее были направлены документы):

                                                                      /-\

                                                                      | |

1)  устав общества взаимного страхования - соискателя лицензии________\-/

                                                                      /-\

2)  документ о государственной регистрации соискателя лицензии в      | |

    качестве юридического лица________________________________________\-/

3)  протокол общего собрания членов общества взаимного                /-\

    страхования об утверждении устава соискателя лицензии и           | |

    утверждении на должность директора общества_______________________\-/

4)  сведения о председателе правления, директоре, главном

    бухгалтере, внутреннем аудиторе, сведения о председателе

    ревизионной комиссии (ревизоре), актуарии общества взаимного

    страхования с приложением документов, подтверждающих

    соответствие указанных лиц квалификационным и иным

    требованиям, установленным Законом Российской Федерации от

    27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела

    в Российской Федерации", Федеральным законом от 2 ноября          /-\

    2013 года N 293-ФЗ "Об актуарной деятельности в Российской        | |

    Федерации"________________________________________________________\-/

                                                                      /-\

                                                                      | |

5)  положение о внутреннем аудите_____________________________________\-/

6)  сведения об уплате государственной пошлины за предоставление      /-\

    лицензии с указанием номера и даты документа,                     | |

    подтверждающего уплату государственной пошлины____________________\-/

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии

                       (уполномоченного лица)

_________________________                           _____________________

          (дата)                                            (подпись)

М.П. (при наличии)