Приложение 7. Анкета страхового брокера

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7
к Указанию Банка России
от 21 декабря 2017 года N 4656-У
"О требованиях к заявлению, сведениям и
документам, представляемым для
получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела, и
об их типовых формах"

(типовая форма)

                                      АНКЕТА

 _________________________________________________________, назначенного

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

    на должность_____________________________________________________

                         (полное наименование должности)

_________________________________________________________________________

     (полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование

страхового брокера - юридического лица (соискателя лицензии) или сведения

     о страховом брокере - индивидуальном предпринимателе (соискателе

   лицензии), основной государственный регистрационный номер страхового

      брокера - юридического лица (соискателя лицензии), основной

государственный номер индивидуального предпринимателя, регистрационный

    номер страхового брокера, присвоенный Банком России (при наличии)

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) (указывается фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а если указанный документ составлен на иностранном языке, также указывается транскрипция на русском языке). Если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причины изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества)
2	Дата и место рождения
3	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие
4	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указывается наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа) (прилагается копия второй и третьей страницы паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)
5	Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования
б	Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации
7	Адрес регистрации по месту пребывания на территории Российской Федерации (при наличии)
8	Наименование, дата и номер документа о назначении (об избрании) на должность (копия прилагается)
9	Наименование документа, подтверждающего полномочия директора филиала (копия прилагается), дата и номер
10	Сведения об образовании
10.1	Образование
10.2	Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень) (копия документа об образовании прилагается), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания
10.3	Направление подготовки (специальность), специализация по образованию
10.4	Дополнительное профессиональное образование: вид образования (повышение квалификации, стажировка), дата получения (копия прилагается)
11	Сведения о соответствии лица требованиям к опыту работы
11.1	Сведения о стаже работы (в том числе по совместительству) (указываются полные наименования и места нахождения организаций; периоды работы в каждой организации, занимаемые должности) (копия трудовой книжки, иного документа, подтверждающего стаж работы, прилагается)
11.2	Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)
12	Сведения о выполнении лицом, указанным в абзаце первом пункта 1, абзаце втором пункта 2 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации", требований, установленных пунктом 6 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации"

     Я,_________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, назначенного

                           на соответствующую должность)

подтверждаю    соответствие    квалификационным    и иным    требованиям,

установленным   Законом   Российской   Федерации   от 27 ноября 1992 года

N 4015-I   "Об  организации  страхового дела в Российской Федерации"    и

нормативными актами органа  страхового надзора, и заверяю, что мои ответы

на вопросы анкеты являются достоверными и полными.

     Обязуюсь сообщать  обществу    взаимного страхования    об изменении

перечисленных выше анкетных данных.

______________________________ _______________________ __________________

(дата подписания анкеты лицом, (личная подпись лица,   (инициалы, фамилия)

   назначенным на должность)       назначенного на

                                      должность)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страхового брокера -

юридического лица (соискателя лицензии) (уполномоченного лица) страхового

    брокера - индивидуального предпринимателя (соискателя лицензии)

                       (уполномоченного лица)

_______________________                    ______________________________

       (дата)                                        (подпись)