Приложение 8. Анкета лица, назначенного на должность актуария

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 8
к Указанию Банка России
от 21 декабря 2017 года N 4656-У
"О требованиях к заявлению, сведениям и
документам, представляемым для
получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела, и
об их типовых формах"

(типовая форма)

                               АНКЕТА

      _________________________________________________, назначенного

        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                        на должность актуария

_________________________________________________________________________

    (полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование

      страховщика (соискателя лицензии на осуществление страхования,

   перестрахования или взаимного страхования), основной государственный

регистрационный номер страховщика (соискателя лицензии), регистрационный

      номер страховщика, присвоенный Банком России (при наличии)

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) (указывается фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а если указанный документ составлен на иностранном языке, также указывается транскрипция на русском языке). Если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причины изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества)
2	Дата и место рождения
3	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие
4	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указывается наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа) (прилагается копия второй и третьей страниц паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)
5	Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования
6	Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации
7	Адрес регистрации по месту пребывания на территории Российской Федерации (при наличии)
8	Наименование, дата и номер документа о назначении (об избрании) на должность (копия прилагается)
9	Наименование документа, подтверждающего полномочия директора филиала (копия прилагается), дата и номер
10	Сведения об образовании
10.1	Образование
10.2	Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень) (копия документа об образовании прилагается), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания
10.3	Направление подготовки (специальность), специализация по образованию
10.4	Дополнительное профессиональное образование: вид образования (повышение квалификации, стажировка), дата получения (копия прилагается)
10.5	Членство актуария в саморегулируемой организации актуариев (копия прилагается)
11	Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, а также за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления

     Я,_________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, назначенного на

                          должность актуария)

подтверждаю   соответствие    квалификационным   и   иным    требованиям,

установленным  Законом   Российской Федерации    от 27   ноября 1992 года

N 4015-I   "Об организации   страхового   дела в Российской   Федерации",

Федеральным   законом от 2 ноября 2013 года   N 293-ФЗ    "Об   актуарной

деятельности     в Российской Федерации"    и нормативными  актами органа

страхового надзора, и заверяю,  что мои ответы на вопросы анкеты являются

достоверными и полными.

     Обязуюсь сообщать    страховщику   об изменении перечисленных   выше

анкетных данных.

______________________________ _____________________ ____________________

(дата подписания анкеты лицом, (личная подпись лица,  (инициалы, фамилия)

 назначенным на должность)        назначенного на

                                       должность)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой организации

  (соискателя лицензии) (уполномоченного лица) / руководителя общества

   взаимного страхования (соискателя лицензии) (уполномоченного лица)

________________________                           ______________________

         (дата)                                            (подпись)