Приложение 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление посреднической деятельности в качестве страхового брокера

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Указанию Банка России
от 21 декабря 2017 года N 4656-У
"О требованиях к заявлению, сведениям и
документам, представляемым для
получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела, и
об их типовых формах"

(типовая форма)

                                   Заявление

   о предоставлении лицензии на осуществление посреднической деятельности

                       в качестве страхового брокера

1.  Соискатель лицензии _________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                        индивидуального предпринимателя; полное и (или)

                        сокращенное (при наличии) фирменное наименование

                                      соискателя лицензии)

2.  Сведения о государственной регистрации в качестве юридического  лица

    или индивидуального предпринимателя__________________________________

                                         (наименование регистрирующего

                                          органа, номер и дата выдачи

                                                  свидетельства)

3.  Основной государственный    регистрационный   номер (ОГРН) / Основной

    государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

    (ОГРНИП)_____________________________________________________________

4.  Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)______________________

5.  Место нахождения_____________________________________________________

6.  Адрес регистрации    по месту   жительства на   территории Российской

    Федерации (для индивидуального предпринимателя)______________________

                                                   (указывается документ,

                                                    на основании которого

                                                        вносится запись)

7.  Почтовый адрес_______________________________________________________

8.  Номер телефона_______________________________________________________

9.  Номер факсимильной связи_____________________________________________

10. Адрес электронной почты______________________________________________

11. Доменное имя и     (или)   сетевой    адрес   официального    сайта в

    информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"___________________

    К заявлению прилагаются  (указать  наименование и   количество листов

    приложения   или даты   и номера писем,   которыми в орган страхового

    надзора ранее были направлены документы):

                                                                      /-\

1)  документ о государственной регистрации соискателя лицензии в      | |

    качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя___ \-/

                                                                      /-\

                                                                      | |

2)  устав соискателя лицензии - юридического лица_____________________\-/

3)  сведения о руководителе и главном бухгалтере страхового брокера -

    юридического лица или сведения о страховом брокере -

    индивидуальном предпринимателе с приложением документов,

    подтверждающих соответствие указанных лиц квалификационным и

    иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от   /-\

    27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в    | |

    Российской Федерации"_____________________________________________\-/

4)  банковская гарантия или документы, подтверждающие наличие         /-\

    собственных средств и гарантирующие исполнение обязательств       | |

    страховым брокером________________________________________________\-/

5)  сведения об уплате государственной пошлины за предоставление      /-\

    лицензии с указанием номера и даты документа, подтверждающего     | |

    уплату государственной пошлины____________________________________\-/

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем  заявлении и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя -

   соискателя лицензии (уполномоченного лица) / руководителя соискателя

                   лицензии (уполномоченного лица)

___________________                           ___________________________

      (дата)                                             (подпись)

М.П. (при наличии)