Приложение N 1. Заявление о принятии на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Администрация города Искитима

Главе города Искитима

_____________________

(ф.и.о.)

от _______________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:

___________________________________

(адрес места жительства)

___________________________________

Заявление
о принятии на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях

Прошу принять меня и мою семью, состоящую из ______ человек (включая заявителя), на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма.

О себе сообщаю следующее:

1. Паспорт серии ________________ N _________________ выдан _____________________________________________________________, дата выдачи ____________________

2. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования __________________________________________________________            3. Фамилия при рождении ________________________________________________________

4. Реквизиты документов, подтверждающих наличие льгот

Состав семьи:

Ф.И.О.	Степень родства по отношению к заявителю	Дата рождения

Адрес постоянной регистрации по месту жительства (с указанием индекса): _____________________________________________________________________________

Общая площадь занимаемого жилого помещения ____________________________

Основания проживания в занимаемом помещении ___________________________

Основания для принятия на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма
Основания для внеочередного получения жилого помещения в соответствии с ч. 2 ст. 57 ЖК РФ
Прилагаю документы:

выписку из домовой книги по месту жительства;

копию финансового лицевого счета;

справку территориального органа федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции в сфере государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним, о наличии или отсутствии жилых помещений, принадлежащих на праве собственности по месту постоянного жительства членов семьи, принадлежащих заявителю и каждому дееспособному члену семьи заявителя;

справку о признании гражданина малоимущим;

копию договора социального найма либо копию иного документа, на основании которого может быть установлен факт проживания в жилом помещении на условиях договора социального найма;

копию документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение;

иные документы, предусмотренные статьей 4 Закона Новосибирской области от 04.11.2005 N 337-ОЗ "Об учете органами местного самоуправления граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых в Новосибирской области по договорам социального найма"

Дата _______________ Личная подпись ___________________

Заявление и документы на ________ листах принял:

(Ф.И.О., должность, подпись, дата приема заявления)