Приложение 2. Патогенез, патоморфология и клиника гидатидозов

Приложение 2

Патогенез, патоморфология и клиника гидатидозов

1. Эхинококкоз

Эхинококком может быть поражен любой орган, но чаще первично поражаются печень (50-80%) и легкие (15-20%). В органе может развиться одна или несколько кист разного размера - множественный эхинококкоз. Клинические проявления эхинококкоза определяются локализацией кисты, ее размерами и скоростью роста, множественностью процесса и его осложнениями (травматизация или сдавление тканей органа человека, разрыв кисты, ее нагноение). В пораженном органе может развиваться одна киста - солитарное поражение или несколько кист - множественный эхинококкоз. При развитии эхинококковых кист одномоментно в нескольких органах наблюдается так называемый сочетанный эхинококкоз.

Стенка эхинококковой кисты состоит из двух оболочек: наружной кутикулярной (хитиновой) и внутренней герминативной (зародышевой). Кутикулярная оболочка является продуктом экскреции клеток герминативной оболочки и близка по химической природе к хитину насекомых. Оболочка непроницаема для микрофлоры, белков хозяина, резистентна к нагноению и несет функцию полупроницаемой мембраны, обеспечивая доступ к паразиту низкомолекулярных питательных веществ и предохраняя клетки герминативной оболочки от воздействия неблагоприятных факторов хозяина. Герминативная оболочка, осуществляющая все жизненные функции паразита, разделена на три зоны: пристеночную - камбиальную, среднюю - зону известковых телец и внутреннюю - зону выводковых капсул с формирующимися протосколексами и ацефалоцистами. Учитывая, что кутикулярная и герминативная оболочки макроскопически представлены единым образованием, в литературе их часто объединяют в понятие "хитиновая оболочка". Снаружи эхинококковая киста окружена плотной соединительнотканной фиброзной капсулой, образующейся в результате защитных реакций промежуточного хозяина против продуктов метаболизма паразита и несущей своеобразную скелетную и защитную функции, предохраняя паразита от механических повреждений, и непрекращающейся на всем протяжении инвазии "иммунной атаки" хозяина.

После разрыва или перфорации материнской кисты зародышевые элементы продолжают развитие с образованием вторичных эхинококковых кист в просвете материнской или за ее пределами (экзогенные или эндогенные эхинококковые кисты). Экзогенные кисты встречаются очень редко. Наличие дочерних и внучатых кист свидетельствует о высокой плодоносности личинки эхинококка. Описаны два вида зародышевых элементов эхинококковой кисты - протосколексы и ацефалоцисты. Протосколексам придавали основное значение при рецидиве заболевания, а по степени воздействия на них определяли эффективность гермицидов. Вероятно, это было обусловлено тем, что зародышевые элементы кисты преимущественно представлены протосколексами и последние легко могут быть выявлены при микроскопии. Ацефалоцисты в кисте обычно представлены единичными экземплярами, их часто не выявляют, и роль их до последнего времени оставалась неясной.

В ходе экспериментальных исследований было выяснено, что протосколексы эхинококка погибают практически на первой минуте воздействия химических агентов. Ацефалоцисты, которым до последнего времени не придавали должного значения, напротив, оказались чрезвычайно устойчивыми. Более того, общепринятые в хирургии эхинококкоза гермициды - формалин и 10-20%-е гипертонические растворы хлорида натрия - оказались малоэффективными, так как не приводили к гибели ацефалоцист даже при экспозиции 10-15 мин. Увеличение же времени экспозиции (в особенности при применении формалина) повышало токсическое действие препарата на организм человека.

Последующие исследования показали, что в подавляющем большинстве наблюдений именно ацефалоцисты приводят к рецидиву заболевания после хирургических вмешательств. Более того, впервые была установлена возможность массового формирования микроскопических ацефалоцист из герминативных клеток "ножки" протосколекса по типу альвеококка. Это означало, что при определенных условиях число ацефалоцист в кисте возрастало, что весьма опасно, так как паразит становится более "агрессивным" и устойчивым к воздействию гермицидов, а риск рецидива после лечения повышается. Впервые у человека была выявлена также способность кисты к инфильтративному росту, хотя и менее выраженному, чем при альвеококкозе.

Эхинококковая киста растет экспансивно, отодвигая ткани хозяина. Болезнь может длительно протекать бессимптомно и выявляться при профилактических медицинских осмотрах.

Клиника и прогноз определяются локализацией, объемом кист, характером осложнений. При поверхностном расположении кист в печени растягивается ее капсула, возникают тупые, ноющие боли. При локализации в правой доле боли иррадиируют в правое плечо, лопатку; при локализации в левой доле нередко возникает тошнота, тяжесть в эпигастрии. Печень увеличивается в размерах, уплотняется равномерно, иногда пальпируется округлое малоболезненное образование - киста. При локализации кист под куполом диафрагмы верхняя граница печени приподнята, нижний край может выступать из-под реберной дуги. В крови нередко выявляют эозинофилию от 6 до 30% и более. В биохимических исследованиях крови может регистрироваться диспротеинемия с увеличением содержания альфа- и гамма-глобулинов, при множественном осложненном эхинококкозе - гипоальбуминемия.

Гибель эхинококка может привести к развитию асептического, реже инфицированного некротического очага, что сопровождается лихорадкой, усилением болей, увеличением размеров печени, лейкоцитозом, ускорением СОЭ. Без своевременного хирургического вмешательства развиваются гнойный холангит, абсцессы печени. Нагноившаяся киста может вскрыться в брюшную, плевральную полость с развитием перитонита, эмпиемы. При сдавлении кистой крупных желчных протоков развивается механическая желтуха. Сдавливание сосудов портальной системы приводит к расширению вен передней брюшной стенки, пищевода, появлению асцита, носовых кровотечений. Грозным осложнением эхинококкоза является разрыв кисты при падении, ударе в живот, грубой пальпации. Иногда он наступает спонтанно. Разрыв кисты обычно сопровождается крапивницей, гиперэозинофильным лейкоцитозом; может развиться анафилактический шок с летальным исходом, диссеминацией зародышевых сколексов и дочерних пузырей в окружающие ткани, при попадании их в кровеносные сосуды - генерализацией процесса. Чаще всего вторичный эхинококкоз проявляется через 1-2 года и более.

Эхинококковая киста в легких имеет округлую форму, четкие контуры. При больших кистах, сдавливающих бронхи, кровеносные сосуды, появляются боли в груди, кашель, кровохарканье. Иногда киста вскрывается в просвет бронха, что сопровождается мучительным кашлем, выделением большого количества светлой жидкости, отхождением оболочек паразита в виде полупрозрачных пленок ("луковая оболочка"). В мокроте можно обнаружить крючья паразита, обрывки капсулы. При нагноении кисты развивается клиника абсцесса легких. Эхинококкоз почки, головного мозга и других органов протекает с явлениями объемного поражения этих органов. Во всех случаях внепеченочной локализации кист необходимо исключить эхинококкоз печени. Развитию осложнений эхинококкоза способствуют беременность, ее прерывание, прием глюкокортикоидов, цитостатиков, лучевая терапия, злоупотребление алкоголем.

2. Альвеококкоз

При альвеококкозе первично всегда поражается печень, чаще ее правая доля. Возможно развитие одно- и многоузловых поражений размерами от 0,5 до 30 см в диаметре. В паренхиме пораженного органа развиваются дистрофические процессы, атрофия, выражены процессы регенерации. Вследствие компенсаторной гипертрофии печень прогрессивно увеличивается в размерах с развитием фиброза, портального или билиарного цирроза.

Узел альвеококка представляет собой очаг продуктивно-некротического воспаления, пронизанный множеством пузырьковидных личинок паразита и напоминающий опухолевый узел. Узлы не раздвигают печеночную ткань, а прорастают ее. Опухолевидные узлы чаще располагаются в обеих долях печени, реже - только в левой, могут быть одиночными и множественными и, сливаясь друг с другом, достигать больших размеров и веса (нескольких килограммов). Участки печени, не пораженные альвеококком, викарно гиперплазируются, особенно у молодых людей. Узлы очень тверды и при рассечении нередко хрустят (фиброзная ткань). На разрезе узел альвеококка напоминает мелкопористый сыр. Кровеносные сосуды в центре узлов сдавливаются фиброзной тканью, в результате чего нередко образуются участки некроза и каверны больших или меньших размеров. Содержимое каверны напоминает жидкий гной, но при посеве чаще всего оказывается стерильным. Узлы альвеококка не окружены фиброзной капсулой, по периферии имеют неровную линию и особенно богаты живыми почкующимися пузырьками; по мере прорастания узла к поверхности печени ее капсула утолщается, становится белесовато-желтоватой; узел приподнимает ее. Иногда образуются сращения с соседними органами; они служат мостом, по которому альвеококк может прорастать в брюшную стенку, органы брюшной полости, в диафрагму и через нее. При прорастании в крупные вены может произойти гематогенный перенос герминативных элементов альвеококкового узла в легкие, реже в мозг и, как исключение, в другие органы большого круга кровообращения. Асцит в результате сдавления узлами альвеококка воротной вены наблюдается редко.

При гистологическом исследовании видно, что пузырьки альвеококка состоят из кутикулярной оболочки, внутренняя поверхность которой нежно зернистая. В просвете пузырьков находится бесцветная или желтоватая жидкость. Дочерние пузырьки и сколексы встречаются очень редко. При внедрении пузырьков в неизмененную паренхиму печени около них сразу же появляются нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты и макрофаги, а печеночные клетки погибают, разрастается грануляционная, а затем рубцовая ткань. Нередко вокруг омертвевших пузырьков паразита можно обнаружить гигантские клетки. Личинки альвеококка вырабатывают активную гиалуронидазу, что способствует инфильтративному росту альвеококковых узлов.

Течение альвеококкоза в первые месяцы, а иногда и годы, почти бессимптомное. Первым признаком заболевания является увеличение печени, обнаруживаемое иногда совершенно случайно. Однако и при увеличенной печени больной может чувствовать себя вполне удовлетворительно и никаких жалоб не предъявлять. Позже появляются ощущения давления в правом подреберье или эпигастрии, а еще позже - тяжесть и тупая ноющая боль. К этому времени удается прощупать необыкновенно плотную ("железную") печень с неровной поверхностью. При пальпации ее болезненность отсутствует или незначительна. Через несколько лет печень еще больше увеличивается, становится бугристой и болезненной, у больных появляется слабость, они худеют, снижается аппетит, а в дальнейшем развивается желтуха и очень редко асцит. Но и при значительной давности процесса выраженных общих расстройств у больных может не быть.

Из осложнений чаще всего наблюдаются перигепатит, прорастание в соседние органы и ткани, распад в узлах паразита, прорастание ворот печени или сдавление их с желтухой и метастазированием (преимущественно в легкие и мозг).

При распаде паразитарной опухоли нередко происходит секвестрация ее, а иногда и профузное кровотечение в полость распада.

Клинические проявления зависят от локализации узла, его размеров, характера осложнений. Выделяют раннюю, неосложненную стадию болезни, стадию осложнений и терминальную стадию альвеококкоза. В ранней стадии отмечаются непостоянные ноющие боли в области печени, тяжесть в эпигастрии. Иногда в печени пальпируется плотный участок - паразитарный узел. Размеры узла в этой стадии обычно не превышают 8 см в диаметре; при множественных поражениях узлы обычно мельче, часть из них кальцифицирована. Ускорена СОЭ до 16-25 мм/ч, имеется умеренная гиперпротеинемия за счет гипергаммаглобулинемии. Постепенно боли в области печени усиливаются, нарастают диспепсические расстройства, печень увеличивается в размерах, в ней появляются участки каменистой плотности. При локализации узлов в поддиафрагмальных и задних отделах печени этот симптом отсутствует. Непораженные отделы печени гипертрофированы, плотноэластической консистенции. В крови непостоянна эозинофилия (9-11%), гиперпротеинемия (до 90-110 г/л), отклонения осадочных проб, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия (до 30-40%).

В стадии осложнений нередко возникает желтуха преимущественно механической природы. В центре паразитарного узла часто образуются гнойно-некротические очаги с полостью распада. При инфицировании этих очагов развивается абсцесс печени, гнойный холангит. Возможно хроническое течение с длительным субфебрилитетом или кратковременными подъемами температуры. Содержимое полости распада может вскрыться в плевральную полость, полость перикарда, брюшную, бронхи с образованием бронхопеченочного, плевропеченочного свищей, эмпиемы, перитонита. Альвеококк может прорастать кровеносные сосуды, вызывая портальную или кавальную гипертензию, прорастать или метастазировать в почку, легкие, перикард, кости, головной мозг. Более чем у 50% больных альвеококкозом выявляется протеинурия, гематурия, лейкоциты, цилиндры в осадке мочи. Возможно развитие хронического гломерулонефрита с почечной недостаточностью, у отдельных больных - амилоидоза. В терминальной стадии альвеококкоза развивается кахексия.

Осложнения альвеококкоза, приводящие к декомпенсации процесса и потере трудоспособности, могут развиться через 25-30 лет после появления первых признаков болезни. Однако возможно и быстро прогрессирующее течение заболевания, заканчивающееся летально в течение 5-10 и даже 3 лет. Факторы, способствующие прогрессирующему и злокачественному течению альвеококкоза, те же, что и при эхинококкозе.

3. Дифференциальная диагностика

Эхинококкоз и альвеококкоз дифференцируют со злокачественными и доброкачественными опухолями и их метастазами, поликистозной болезнью, туберкулезом и другими очаговыми поражениями органов и систем.