Приложение N 4. Анкета-заявка на участие во Всероссийском конкурсе "Лучший проект государственно-частного взаимодействия в здравоохранении" в номинации "Лучший субъект Российской Федерации по уровню развития государственно-частного взаимодействия в здравоохранении"

Приложение N 4
к Положению о Всероссийском конкурсе
"Лучший проект государственно-частного
взаимодействия в здравоохранении", утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 7 марта 2018 г. N 93

Анкета-заявка
на участие во Всероссийском конкурсе "Лучший проект государственно-частного взаимодействия в здравоохранении" в номинации "Лучший субъект Российской Федерации по уровню развития государственно-частного взаимодействия в здравоохранении"

I	Орган государственной власти субъекта Российской Федерации, представляющий анкету-заявку
II	Развитость в регионе институциональной среды в сфере государственно- частного взаимодействия в здравоохранении
1	Нормативные правовые акты субъекта Российской Федерации, регламентирующие вопросы государственно-частного взаимодействия
2	Программные (концептуальные) документы субъекта Российской Федерации по развитию государственно-частного взаимодействия в здравоохранении
3	Перечень органов государственной власти субъекта Российской Федерации или их структурных подразделений, ответственных за вопросы государственно-частного взаимодействия в здравоохранении, координационных и совещательных органов
III	Опыт региона по реализации инфраструктурных проектов государственно-частного взаимодействия в здравоохранении
1	Перечень проектов
2	Текущий статус проектов (стадия реализации)
3	Объем финансовых средств, вложенных частными инвесторами в реализацию проектов, млн рублей
8	Фактический (ожидаемый) результат реализации договора
9	Перечень и стоимость (тыс. рублей) выполненных по договору работ
IV	Социально-экономическая и бюджетная эффективность реализации договора
1	Информация о соответствии цели и предмета договора целям и задачам государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 г. N 1640
2	Информация о соответствии цели и предмета договора приоритетам развития субъекта Российской Федерации
3	Социально-экономический и бюджетный эффекты реализации договора

Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

3.

Достоверность информации, представленной в составе заявки, гарантирую.

__________________________   ______________   ___________________________

  (Занимаемая должность)        (Подпись)               (Ф.И.О.)

______________________________

* К анкете-заявке прилагаются заверенные руководителем юридического лица копии устава юридического лица и выписки из Единого государственного реестра юридических лиц.