- Главная
- Приказ МВД России от 31 декабря 2017 г. N 984 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации"
- Приложение. Административный регламент Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации
- Приложение N 11. Адресный листок прибытия (рекомендуемый образец)
Приложение N 11. Адресный листок прибытия (рекомендуемый образец)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 11
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
регистрационному учету граждан Российской
Федерации по месту пребывания и по месту
жительства в пределах Российской Федерации
Рекомендуемый образец
АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ
1. Фамилия (при наличии)_________________________________________________
2. Имя (при наличии)_____________________________________________________
3. Отчество (при наличии)________________________________________________
4. Дата рождения "_____"__________________ _____г. 5. Пол муж./жен.
6. Место рождения: страна________________________________________________
регион___________________________________________________________________
район____________________________________________________________________
город____________________________________________________________________
населенный пункт_________________________________________________________
7. Гражданство___________________________________________________________
8. Зарегистрирован по месту: жительства/ пребывания.
с "____"_________________ _____г.
по "_____"______________ ______г.
по адресу:
регион___________________________________________________________________
район____________________________________________________________________
город____________________________________________________________________
населенный пункт_________________________________________________________
ул._____________________________, дом__________корп._________ кв.________
9. Орган регистрационного учета:_________________________________________
_______________________________________________код_______________________
10. Документ, удостоверяющий личность: вид_______________________________
серия ___________ номер____________ выдан "_____"________________ _____г.
орган, выдавший документ_________________________________________________
___________________________________________ код__________________________
11. Откуда прибыл: страна________________________________________________
регион___________________________________________________________________
район____________________________________________________________________
город____________________________________________________________________
населенный пункт_________________________________________________________
ул.________________________, дом_______________ корп._________ кв._______
Размер 105x145
(оборотная сторона)
12. Переехал в том же населенном пункте с:
ул. _____________________, дом___________________ корп._______ кв._______
13. Переменил(а) Ф.И.О. и прочие сведения с:
фамилия__________________________________________________________________
имя______________________________________________________________________
отчество_________________________________________________________________
дата рождения "______"_______________ ______г. пол муж./жен.
14. Прочие причины:
____________________________________________________________
15. Документ составил "_____"_____________ _____ г. Подпись ____________
16. Зарегистрировал "_____"_______________ ______ г. Подпись ____________
Блок машиночитаемых данных
+--------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------+
Ф.И.О.
Размер 105 х 145
Открыть документ в системе ГАРАНТ