См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 5
к приказу МВД России
от 10.01.2018 N 11
Форма уведомления
об исполнении работодателями и заказчиками работ (услуг) обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) иностранному гражданину (лицу без гражданства) - высококвалифицированному специалисту
УВЕДОМЛЕНИЕ
об исполнении работодателями и заказчиками работ (услуг) обязательств
по выплате заработной платы (вознаграждения) иностранному
гражданину (лицу без гражданства) - высококвалифицированному
специалисту
Настоящее уведомление представляется в:
(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
/-\ /-\
1. Статус работодателя или заказчика работ (услуг): (Нужное |Х| или |V|):
отметить \-/ \-/
/-\ /-\
| | | | филиал, представительство иностранного юридического лица,
| | российская коммерческая | | аккредитованные в установленном порядке на территории
| | организация | | Российской Федерации
\-/ \-/
/-\ /-\
| | | | российская профессиональная образовательная организация
| | российская научная организация | | или образовательная организация высшего образования
\-/ \-/
/-\ /-\
| | | | иная российская организация, осуществляющая научную,
| | российское учреждение | | научно-техническую инновационную деятельность,
| | здравоохранения | | экспериментальные разработки, испытания, подготовку кадров
\-/ \-/
Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским
классификатором видов экономической деятельности (ОКВЭД)
Сведения о работодателе или заказчике работ (услуг)
(полное наименование юридического лица/филиала иностранного юридического
лица/представительства иностранного юридического лица)
(для юридических лиц - номер свидетельства о государственной регистрации
юридического лица, для филиалов или представительств иностранных
юридических лиц - номер документа, подтверждающего факт аккредитации
филиала или представительства иностранного юридического лица, кем и когда
выдан)
(номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, ИНН, КПП)
(адрес места нахождения работодателя или заказчика работ (услуг):
почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный
пункт, улица, дом, корпус, офис)
/-------------------------------------------------------\
Телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------/
2. Сведения о высококвалифицированном специалисте:
/-------------------------------------------------------\
Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------\
Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------\
Отчество (при | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
наличии) \-------------------------------------------/
/---------------------------------------------------\
Гражданство | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------/
Место /---------------------------------------------------\
рождения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------/
(государство, населенный пункт)
/---\ /---\ /-------\ /-\ /-\
Дата рождения | | | | | | | | | | | Пол: | | М | |Ж
\---/ \---/ \-------/ \-/ \-/
(число) (месяц) (год)
/---------------------------------\
Документ, удостоверяющий личность: | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------/
(наименование)
/-----------\ /---------------\ /---\/---\/-------\
Серия | | | | | | | N | | | | | | | | | Дата выдачи | | || | || | | | |
\-----------/ \---------------/ \---/\---/\-------/
(число)(месяц) (год)
/-------------------------------------------------------------\
Кем выдан: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------/
Адрес постановки на учет по месту /-----------------------------------------\
пребывания или адрес регистрации по | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
месту жительства: \-----------------------------------------/
(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный
пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Дата постановки на учет /---\ /---\ /-------\
по месту временного пребывания | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год)
3. Сведения о разрешении на работу:
/---------------------------\ /-----------------------------\
Серия | | | | | | | | | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------/ \-----------------------------/
/---\ /---\ /-------\
Дата выдачи: | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год)
/---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
Срок действия: с | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)
Территория действия:
(субъект Российской Федерации)
4. Сведения о трудовом или гражданско-правовом договоре на выполнение
работ (оказание услуг) с иностранным гражданином (лицом без гражданства):
/---\ /---\ /-------\
Дата заключения: | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год)
/---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
Срок действия: с | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)
/-\ /-\
5. Сведения об исполнении обязательств по выплате (Нужное |Х| и |V|
заработной платы (вознаграждения) отметить \-/ \-/
(информация указывается помесячно)(1):
/---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
За период: с | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)
/-\ /-------------------\ /---\
полностью | |, в объеме| | | | | | | | | | | рублей | | |копеек
\-/ \-------------------/ \---/
/-\ /-------------------\ /---\
частично | |, в объеме| | | | | | | | | | | рублей | | |копеек
\-/ \-------------------/ \---/
/---------------\ /---\
не исполнено обязательств по выплате | | | | | | | | |рублей | | |копеек
заработной платы (вознаграждения) \---------------/ \---/
в объеме
/---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
За период: с | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)
/-\ /-------------------\ /---\
полностью | |, в объеме| | | | | | | | | | | рублей | | |копеек
\-/ \-------------------/ \---/
/-\ /-------------------\ /---\
частично | |, в объеме| | | | | | | | | | | рублей | | |копеек
\-/ \-------------------/ \---/
/---------------\ /---\
не исполнено обязательств по выплате | | | | | | | | |рублей | | |копеек
заработной платы (вознаграждения) \---------------/ \---/
в объеме
/---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
За период: с | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)
/-\ /-------------------\ /---\
полностью | |, в объеме| | | | | | | | | | | рублей | | |копеек
\-/ \-------------------/ \---/
/-\ /-------------------\ /---\
частично | |, в объеме| | | | | | | | | | | рублей | | |копеек
\-/ \-------------------/ \---/
/---------------\ /---\
не исполнено обязательств по выплате | | | | | | | | |рублей | | |копеек
заработной платы (вознаграждения) \---------------/ \---/
в объеме
Итого /---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
за период: с | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)
/-----------------------\ /---\
в объеме | | | | | | | | | | | | | рублей | | | копеек
\-----------------------/ \---/
Об ответственности за сообщение ложных сведений в уведомлении или
предоставление поддельных документов предупрежден. С обработкой, передачей и
хранением персональных данных согласен. Достоверность сведений, изложенных в
настоящем уведомлении, подтверждаю:
____________________________________________________________________________
(должность, подпись и фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
уполномоченного от имени работодателя (заказчика работ, услуг) подписывать
уведомление)
"____"____________ 20__ г.
Уведомление подано по доверенности N _________ от "____"____________ 20__ г.
Паспортные данные лица, подавшего уведомление по доверенности:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________________
Серия: ________________ Номер: ____________ Выдан: "___"____________ 20__ г.
Кем выдан: ___________________________________ _____________________________
(подпись лица, подавшего
уведомление по доверенности)
------------------------------
(1) В соответствии с частью первой статьи 129 Трудового кодекса Российской Федерации.
------------------------------
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Открыть документ Получить доступ к системе ГАРАНТ
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.