Приложение N 5. Форма уведомления об исполнении работодателями и заказчиками работ (услуг) обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) иностранному гражданину (лицу без гражданства) - высококвалифицированному специалисту

Приложение N 5
к приказу МВД России
от 10.01.2018 N 11

 

Форма уведомления
об исполнении работодателями и заказчиками работ (услуг) обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) иностранному гражданину (лицу без гражданства) - высококвалифицированному специалисту

 

                              УВЕДОМЛЕНИЕ

  об исполнении работодателями и заказчиками работ (услуг) обязательств

       по выплате заработной платы (вознаграждения) иностранному

      гражданину (лицу без гражданства) - высококвалифицированному

                              специалисту

 

Настоящее уведомление представляется в:

 

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 (наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)

                                                             +-+     +-+

1. Статус работодателя или заказчика работ (услуг): (Нужное  |Х| или |V|):

                                                   отметить  +-+     +-+

+-+                                +-+

| |                                | | филиал, представительство иностранного юридического  лица,

| | российская коммерческая        | | аккредитованные в  установленном  порядке  на   территории

| | организация                    | | Российской Федерации

+-+                                +-+

+-+                                +-+

| |                                | | российская профессиональная  образовательная   организация

| | российская научная организация | | или образовательная организация высшего образования

+-+                                +-+

+-+                                +-+

| |                                | | иная российская   организация,   осуществляющая   научную,

| | российское учреждение          | | научно-техническую      инновационную        деятельность,

| | здравоохранения                | | экспериментальные разработки, испытания, подготовку кадров

+-+                                +-+

 

Основной вид экономической деятельности в соответствии  с  Общероссийским

классификатором видов экономической деятельности (ОКВЭД)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Сведения о работодателе или заказчике работ (услуг)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(полное наименование юридического лица/филиала иностранного юридического

        лица/представительства иностранного юридического лица)

 

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(для юридических лиц - номер свидетельства о государственной регистрации

    юридического лица, для филиалов или представительств иностранных

  юридических лиц - номер документа, подтверждающего факт аккредитации

филиала или представительства иностранного юридического лица, кем и когда

                                 выдан)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, ИНН, КПП)

 

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    (адрес места нахождения работодателя или заказчика работ (услуг):

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный

                   пункт, улица, дом, корпус, офис)

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

2. Сведения о высококвалифицированном специалисте:

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Имя     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Отчество (при       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

наличии)            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Гражданство | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Место       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

рождения    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                    (государство, населенный пункт)

               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+            +-+    +-+

Дата рождения  | | | | | | | | | | |      Пол:  | | М  | |Ж

               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+            +-+    +-+

             (число) (месяц) (год)

                                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Документ, удостоверяющий личность:    | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                (наименование)

 

       +-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+              +-+-++-+-++-+-+-+-+

Серия  | | | | | | | N | | | | | | | | |  Дата выдачи | | || | || | | | |

       +-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+              +-+-++-+-++-+-+-+-+

                                                    (число)(месяц) (год)

            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Кем выдан:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Адрес постановки на учет по месту   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

пребывания или адрес регистрации по | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

месту жительства:                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный

                 пункт, улица, дом, корпус, квартира)

 

Дата постановки на учет           +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

по месту временного пребывания    | | | | | | | | | | |

                                  +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                                (число) (месяц) (год)

 

3. Сведения о разрешении на работу:

      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Серия | | | | | | | | | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | |

      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

             +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Дата выдачи: | | | | | | | | | | |

             +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

           (число) (месяц) (год)

                   +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Срок действия:  с  | | | | | | | | | | |   по | | | | | | | | | | |

                   +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                 (число) (месяц) (год)      (число) (месяц) (год)

 

Территория действия:

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                      (субъект Российской Федерации)

 

4. Сведения о трудовом или  гражданско-правовом  договоре  на  выполнение

работ (оказание услуг) с иностранным гражданином (лицом без гражданства):

 

                                              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                   Дата заключения:           | | | | | | | | | | |

                                              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                                            (число) (месяц) (год)

                   +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Срок действия:  с  | | | | | | | | | | |   по | | | | | | | | | | |

                   +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                 (число) (месяц) (год)      (число) (месяц) (год)

 

                                                            +-+   +-+

5. Сведения об исполнении обязательств по выплате (Нужное   |Х| и |V|

заработной платы (вознаграждения)                  отметить +-+   +-+

(информация указывается помесячно)(1):

 

                +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

За период:   с  | | | | | | | | | | |   по | | | | | | | | | | |

                +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

              (число) (месяц) (год)      (число) (месяц) (год)

 

                +-+          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+

полностью       | |, в объеме| | | | | | | | | | | рублей | | |копеек

                +-+          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+

                +-+          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+

частично        | |, в объеме| | | | | | | | | | | рублей | | |копеек

                +-+          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+

                                     +-+-+-+-+-+-+-+-+       +-+-+

не исполнено обязательств по выплате | | | | | | | | |рублей | | |копеек

заработной платы (вознаграждения)    +-+-+-+-+-+-+-+-+       +-+-+

в объеме

 

                +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

За период:   с  | | | | | | | | | | |   по | | | | | | | | | | |

                +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

              (число) (месяц) (год)      (число) (месяц) (год)

                +-+          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+

полностью       | |, в объеме| | | | | | | | | | | рублей | | |копеек

                +-+          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+

                +-+          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+

частично        | |, в объеме| | | | | | | | | | | рублей | | |копеек

                +-+          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+

                                     +-+-+-+-+-+-+-+-+       +-+-+

не исполнено обязательств по выплате | | | | | | | | |рублей | | |копеек

заработной платы (вознаграждения)    +-+-+-+-+-+-+-+-+       +-+-+

в объеме

 

                +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

За период:   с  | | | | | | | | | | |   по | | | | | | | | | | |

                +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

              (число) (месяц) (год)      (число) (месяц) (год)

                +-+          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+

полностью       | |, в объеме| | | | | | | | | | | рублей | | |копеек

                +-+          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+

                +-+          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+

частично        | |, в объеме| | | | | | | | | | | рублей | | |копеек

                +-+          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+

                                     +-+-+-+-+-+-+-+-+       +-+-+

не исполнено обязательств по выплате | | | | | | | | |рублей | | |копеек

заработной платы (вознаграждения)    +-+-+-+-+-+-+-+-+       +-+-+

в объеме

 

Итого           +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

за период:   с  | | | | | | | | | | |   по | | | | | | | | | | |

                +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

              (число) (месяц) (год)      (число) (месяц) (год)

         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+

в объеме | | | | | | | | | | | | | рублей | | | копеек

         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+

 

     Об ответственности за  сообщение  ложных  сведений  в  уведомлении  или

предоставление поддельных документов предупрежден. С обработкой, передачей и

хранением персональных данных согласен. Достоверность сведений, изложенных в

настоящем уведомлении, подтверждаю:

 

____________________________________________________________________________

     (должность, подпись и фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

 уполномоченного от имени работодателя (заказчика работ, услуг) подписывать

                               уведомление)

 

"____"____________ 20__ г.

 

Уведомление подано по доверенности N _________ от "____"____________ 20__ г.

Паспортные данные лица, подавшего уведомление по доверенности:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________________

Серия: ________________ Номер: ____________ Выдан: "___"____________ 20__ г.

Кем выдан: ___________________________________ _____________________________

                                                 (подпись лица, подавшего

                                                уведомление по доверенности)

 

------------------------------

⁽¹⁾ В соответствии с частью первой статьи 129 Трудового кодекса Российской Федерации.

------------------------------