Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 01 декабря 2017 г. N 343

Согласие
на обработку персональных данных работника ФОМС или ТФОМС, направляемого для повышения квалификации за пределы территории Российской Федерации

Я, _____________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия _______ N ________________, выдан _________________________

                                                          (дата)

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным работникам Федерального фонда обязательного медицинского страхования, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

адрес места жительства;

контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты);

место работы, должность;

семейное положение;

сведения о пребывании за границей (когда, где, с какой целью);

адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания;

паспорт (серия, номер, когда и кем выдан);

паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, когда и кем выдан);

фотография;

сведения о среднемесячной заработной плате;

сведения об остатке денежных средств за банковском счете;

иные данные, необходимые для оформления визы и организации повышения квалификации за пределами Российской Федерации.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях организации повышения квалификации за пределами Российской Федерации и оформления визы.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия;

согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Федеральный фонд обязательного медицинского страхования вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";

Дата начала обработки персональных данных: ______________________________

                                                (число, месяц, год)

                          ____________________ __________________________

                                (подпись)         (фамилия, инициалы)