Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 01 декабря 2017 г. N 343

Образец
Заявки на участие

От "___" ______________ ______ г.

N ___________

Заявка на участие

1. Наименование программы дополнительного профессионального образования:

________________________________________________________________________;

2. Сроки (период) обучения _____________________________________________;

3. ФИО слушателя _______________________________________________________;

4. Должность слушателя _________________________________________________;

5. Отдел, управление ___________________________________________________;

6.  Наименование  территориального   фонда   обязательного   медицинского

страхования

_________________________________________________________________________

7. Категория слушателя _________________________________________________;

8. Контактный телефон слушателя ________________________________________;

9. Адрес электронной почты слушателя ___________________________________;

10. Иная информация ____________________________________________________.

____________________________                          ___________________

      (должность и ФИО                                      (подпись)

    уполномоченного лица)