Приложение N 1. Заявление на получение государственного жилищного сертификата для приобретения жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку оформления и выдачи
государственных жилищных
сертификатов, предоставляемых
молодым ученым организаций,
подведомственных
Федеральному агентству научных
организаций, на приобретение
жилых помещений в рамках
реализации мероприятий по
обеспечению жильем молодых
ученых основного мероприятия
"Обеспечение жильем отдельных
категорий граждан"
государственной программы
Российской Федерации
"Обеспечение доступным и
комфортным жильем и
коммунальными услугами граждан
Российской Федерации",
утвержденному приказом
Федерального агентства научных
организаций
от 26.03.2018 г. N 4н

(Рекомендуемый образец)

                                   ______________________________________

                                    (руководителю Федерального агентства

                                            научных организаций)

                                   от гражданина(ки)_____________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии)

                                   проживающего(ей)

                                   (зарегистрированного(ой) по

                                   адресу________________________________

                                               (почтовый адрес)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне,__________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ, удостоверяющий личность ______________________________________,

выданный_________________________________________________________________

"____"_______________ ________г., государственный жилищный сертификат для

приобретения жилого помещения на территории______________________________

                                              (наименование субъекта

                                              Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг)_________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность______________________________, выданный

_________________________________________________________________________

"___"_______________ _______г., проживает   зарегистрирован)  по   адресу

________________________________________________________________________,

дети:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении)____________,

выданный_____________________________________"____"_____________ _____г.,

проживает (зарегистрирован) по адресу:___________________________________

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении)____________,

выданный_______________________________________"___"___________ ______г.,

проживает (зарегистрирован) по адресу:__________________________________.

     Кроме того, со мной проживают (зарегистрированы) иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, степень родства)

документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении)____________,

выданный_________________________________________"____"___________ ____г.

     В соответствии с____________________________________________________

                             (наименование нормативного акта)

отношусь к категории_____________________________________________________

                        (наименование категории граждан, имеющих право

________________________________________________________________________,

на получение социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для

                     приобретения жилого помещения)

признан нуждающимся в получении   социальной выплаты и состою в   очереди

с "____"__________ ____г. в_____________________________________________.

                                   (место постановки на учет)

     I. В настоящее   время   я и  члены моей семьи   жилых помещений для

постоянного проживания     на     территории      Российской    Федерации

не имеем (имеем).

(ненужное зачеркнуть)

     Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или)  членами

моей семьи по договорам социального   найма и (или)   принадлежащих мне и

(или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности
1.
2.
3.

     II. Средства федерального   бюджета,  бюджета субъекта    Российской

Федерации или местного бюджета  на приобретение или   строительство жилых

помещений, в том числе субсидия   или социальная  выплата, удостоверяемая

государственным   жилищным   сертификатом, мною   и членами    моей семьи

_________________________________________________________________________

                  (указывается "не получались"

_________________________________________________________________________

или "получались", в случае получения денежных средств указываются орган,

_________________________________________________________________________

     осуществивший выплату, дата и сумма выплаты, в случае получения

   государственного жилищного сертификата - орган, выдавший сертификат,

                серия и номер сертификата)

     III. Гражданско-правовые    сделки,  приведшие   к отчуждению жилого

помещения, принадлежащего мне    и (или)    членам моей семьи    на праве

собственности  (за исключением   отчуждения этого   жилого помещения    в

государственную        или          муниципальную         собственность),

совершал (не совершал).

(ненужное зачеркнуть)

     Сведения   о гражданско-правовых сделках,   приведших   к отчуждению

жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи   на праве

собственности   (за исключением   отчуждения этого  жилого помещения    в

государственную или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки
1
2
3

     Я и   члены моей   семьи достоверность и полноту  настоящих сведений

подтверждаем. Даем  согласие   на   проведение проверки    представленных

сведений в федеральных    органах   исполнительной   власти, включая    в

Федеральной   налоговой   службе, Министерстве внутренних дел  Российской

Федерации, Федеральной службе   государственной регистрации,   кадастра и

картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

     Я,__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

предупрежден   о привлечении к    ответственности   в   соответствии    с

законодательством   Российской   Федерации   в     случае   выявления   в

представленных мною сведениях и    документах, прилагаемых к   заявлению,

данных, не соответствующих  действительности и послуживших основанием для

получения государственного жилищного сертификата.

     С    условиями   предоставления    и    правилами      использования

государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их

выполнять.

________________________________________________ __________ _____________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)  (подпись)     (дата)

Члены семьи с заявлением согласны:1

1)______________________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

2)______________________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

3)______________________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

4)______________________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

         (наименование н номер документа, кем и когда выдан)

2)______________________________________________________________________;

         (наименование н номер документа, кем и когда выдан)

3)______________________________________________________________________;

         (наименование н номер документа, кем и когда выдан)

4)______________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)______________________________________________________________________;

         (наименование н номер документа, кем и когда выдан)

6)______________________________________________________________________;

         (наименование н номер документа, кем и когда выдан)

7)______________________________________________________________________.

         (наименование н номер документа, кем и когда выдан)

------------------------------

¹ Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.