Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 3
к приказу об утверждении форм заявлений

Министру промышленности, торговли и

развития предпринимательства            

Новосибирской области                        

ул. Кирова, 3, г. Новосибирск, 630011  

Заявление
о переоформлении лицензии

Лицензиат:

____________________________________________________________________

полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование,

____________________________________________________________________

в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма, местонахождение (для юридического лица)

____________________________________________________________________

Ф.И.О. предпринимателя, место жительства, данные документа удостоверяющего личность

____________________________________________________________________

ОГРН _________________________________________________________________________ ______

ОГРН, данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юр. лице в ЕГРЮЛ, либо

____________________________________________________________________

данные документа, подтверждающие факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП

ИНН _________________________________________________________________________ _______

ИНН, данные документа о постановке на налоговый учет

____________________________________________________________________

Просит переоформить лицензию N _______ от ______________ (N бланка __________________)

на _________________________________________________________________________ ______________

лицензируемый вид деятельности

выданную _________________________________________________________________________ ______.

наименование лицензирующего органа

Текст изменений (дополнений): _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы: ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________        _____________________        ____ ___________________

              должность                                    подпись                                      Ф.И.О.

                                         М.П.

Дата поступления заявления ________________

Регистрационный номер ____________________

Документы принял _________________________