Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на оказание финансовой поддержки

Приложение 1
к Порядку оказания финансовой поддержки
субъектам малого и
среднего предпринимательства

В администрацию г.Искитима Новосибирской области

Заявка
на участие в конкурсе на оказание финансовой поддержки

(наименование организации, индивидуального предпринимателя)

(телефон, факс, адрес электронной почты)

просит предоставить в 20___ году финансовую поддержку в форме

(нужное указать)

в размере

(сумма прописью)

Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

1. Регистрационный номер

2. Дата регистрации

3. Место регистрации

4. Юридический адрес

5. Фактический адрес

6. Размер уставного капитала по состоянию на последнюю отчетную дату

(для организаций)

7. Перечень банков, где на дату составления заявки имеются остатки задолженности по ссудным счетам (в рублях или иностранной валюте)

8. Перечень расчетных, текущих, валютных счетов с указанием банков

9. Наличие картотеки N 2 к расчетным счетам

10. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки

11. ИНН

12. Код КПП

13. Коды ОКВЭД

14. Наименование основного вида деятельности

15. Код ОКАТО

16. Код ОКПО

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

19. Имущество и средства предприятия (предпринимателя), находящееся в залоге

20. Взыскания, обращенные на имущество и средства предприятия (предпринимателя)

21. Информация о ранее полученной государственной и муниципальной поддержке с указанием точных реквизитов документов (договоров)

22. Информация о прохождении обучения и профессиональной подготовке в области охраны труда руководителя, согласно ст. 225 ТК РФ (копия свидетельства)

23. Информация о прохождении флюорографических медосмотров и дополнительной диспансеризации работников

24. Информация о предоставлении в 2011 г. в Отдел статистики Новосибирскстата сведений о деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства для сплошного федерального статистического наблюдения в рамках 209-ФЗ

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

(

)

М.П.

"

"

20

г.

Бизнес-план проекта

1) Цель бизнес-плана (анализ идеи, основные направления и цели деятельности, характеристика отрасли промышленности).

2) Продукт (услуга)- описание продукции, услуги и их применение; отличительные качества, уникальность; технология и квалификация, необходимые в вашем бизнесе; лицензии, патентные права; возможность совершенствования продукта, услуги.

3) Анализ рынка- покупатели, конкуренты, оценочная доля на рынке, влияние конкуренции.

4) Источники и объем требуемых средств (объем требуемых средств; откуда намечается получить эти деньги, в какой форме и к каким срокам; сроки возврата средств).

Таблица затрат:

N п/п	Наименование	Кол-во (штук)	Цена (руб.)	Всего на проект	В том числе
					Собственные средства	Заемные средства

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4) Организация производства: расположение помещений, оборудование, сроки поставки.

5) Персонал.

6) Эффективность бизнеса: срок окупаемости, доходность вложений, бюджетный эффект.

7) Риски - оценка возможных рисков и предложения организационных мер по профилактике их.

Руководитель предприятия

"

"

20

г.

Печать

Таблица 1

Экономические показатели деятельности организации,
применяющей общий режим налогообложения

Наименование организации

N п/п	Наименование показателей	Год
		предшествующий году оказания финансовой поддержки (факт)	оказания финансовой поддержки (план)	следующий за годом оказания финансовой поддержки (план)
1	Выручка, тыс. рублей
2	Уровень рентабельности реализованной продукции (п. 2.1 / п. 2.2), %
2.1	Фактическая прибыль за год (стр. 050 из формы 2 бухгалтерской отчетности), тыс. руб.
2.2	Себестоимость реализованной продукции за год (стр. 020 + 030 + 040 из формы 2 бухгалтерской отчетности), тыс. руб.
3	Среднесписочная численность работников (включая выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера) - всего, человек, из нее:
3.1	списочного состава (без внешних совместителей)
3.2	внешних совместителей
4	Фонд начисленной заработной платы работников (указанных в п. 3) - всего, тысяч рублей, из него:
4.1	фонд начисленной заработной платы работников списочного состава и внешних совместителей
5	Среднемесячная заработная плата, руб. (п.4.1/(3.1+3.2)
6	Поступление налогов и платежей в городской бюджет (тыс. руб.) всего, в том числе:
6.1	налог на доходы физических лиц (НДФЛ)
6.2	земельный налог
6.3	аренда муниципального имущества
6.4	аренда земли
6.5	плата за негативное воздействие на окружающую среду
7	Прирост поступлений в городской бюджет в сравнении с предшествующим годом (тыс. руб.) всего, в том числе:
7.1	по налогу на доходы физических лиц (НДФЛ)
7.2	по земельному налогу
7.3	по аренде муниципального имущества
7.4	по аренде земли
7.5	плата за негативное воздействие на окружающую среду

Руководитель организации

(

)

Таблица 2

Экономические показатели деятельности СМ и СП,
применяющего специальный режим налогообложения (УСН, ЕНВД, патент), индивидуального предпринимателя

Наименование организации (индивидуального предпринимателя)

N п/п	Наименование показателей	год
		предшествующий году оказания финансовой поддержки (факт)	оказания финансовой поддержки (план)	следующий за годом оказания финансовой поддержки (план)
1	Выручка, тыс. рублей
2	Уровень рентабельности реализованной продукции (п. 4 / п.3), %
3	Расходы, тыс. руб.
4	Чистый доход <**>, тыс. руб.
5	Среднесписочная численность работников (включая выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера) - всего, человек, из нее:
5.1	списочного состава (без внешних совместителей);
5.2	внешних совместителей
6	Фонд начисленной заработной платы работников (указанных в п. 5) - всего, тысяч рублей, из него:
6.1	фонд начисленной заработной платы работников списочного состава и внешних совместителей
7	Среднемесячная заработная плата, руб. (п.6.1/(5.1+5.2)
8	Поступление налогов и платежей в городской бюджет (тыс. руб.) всего, в том числе:
8.1	налог на доходы физических лиц (НДФЛ)
8.2	единый налог
8.3	единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности
8.4	аренда муниципального имущества
8.5	аренда земли
8.6	земельный налог
8.7	плата за негативное воздействие на окружающую среду
9	Прирост поступлений в городской бюджет в сравнении с предшествующим годом (тыс. руб.) всего, в том числе:
9.1	по НДФЛ
9.2	по единому налогу
9.3	по единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности
9.4	по аренде муниципального имущества
9.5	по аренде земли
9.6	по земельному налогу
9.7	по плате за негативное воздействие на окружающую среду

Примечания:

<*> При заполнении таблиц учитываются данные по двум годам, предшествовавшему году начала оказания финансовой поддержки и следующему за годом оказания финансовой поддержки.

Пример: если оказание финансовой поддержки начато в 2011 году, то предшествующий год ? 2010, последующий -2012.

<**> Доход за вычетом суммы расходов и уплаченных налогов.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

(

)