Приложение N 3. Заявка

Приложение N 3

Форма заявки

Заявки принимаются только в напечатанном виде

ЗАЯВКА

От ______________________________________________________________________

                             (наименование команды)

На участие в ____________________________________________________________

                           (наименование соревнований)

N	Фамилия, имя, отчество участника	Дата рождения	Спортивный разряд, звание	Весовая категория	Спортивная организация	Фамилия, имя, отчество тренера	Виза врача

Руководитель органа исполнительной

власти в области физической культуры

и спорта субъекта РФ*                       подпись          Фамилия И.О.

Руководитель региональной

Федерации в субъекте РФ**                   подпись          Фамилия И.О.

Представитель команды                       подпись          Фамилия И.О.

Врач***

Допущено ____________________ чел.          подпись          Фамилия И.О.

______________________________

* Заверяется подписью руководителя и печатью органа исполнительной власти в области физической культуры и спорта субъекта РФ.

** Заверяется подписью и печатью руководителя региональной Федерации армрестлинга в субъекте РФ.

*** Заверяется подписью главного врача и печатью врачебно-физкультурного диспансера или лечебного учреждения, имеющего соответствующую лицензию.