Приложение 1. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение 1

Заявка команды __________________________________________________________________________________________

                                    (наименование субъекта Российской Федерации)

На участие в ____________________________________________________________________________________________

                        (чемпионате России, первенстве России, всероссийских соревнованиях)

В возрастной группе _____________________________________________________________________________________

                                       (место и сроки проведения соревнования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество спортсмена(ки)	Дата рождения (день, месяц, год)	Спортивный разряд, звание	Какую организацию представляет	Фамилия, имя, отчество личного тренера	Допуск спортсмена к участию в соревнованиях (подпись и печать спортивного врача на каждой строке)
1
2
3
4
5

Фамилия И.О. спортивного врача _____________________   Руководитель органа исполнительной власти субъекта

                                                       РФ в области физической культуры и спорта

Всего допущено _______ человек                         __________________________________________________

                                                                  (наименование организации)

Подпись врача _______________             _____________________________________    ______________________

                                         (должность, фамилия, И.О. руководителя)     (подпись и печать

                                                                                         организации)

Печать медицинского учреждения,

в котором спортсмены проходили

диспансеризацию                                         Фамилия, телефон и подпись лица, подавшего заявку

                                                        ______________________________  _________________

                                                                    (фамилия)               (телефон)

                                                        ______________        "___" _____________ 20__ г.

                                                          (подпись)

Руководитель региональной спортивной федерации    _______________________________________________________

              (при ее наличии)                                  (наименование организации)

                                          _____________________________________   _______________________

                                         (должность, фамилия, И.О. руководителя)     (подпись и печать

                                                                                        организации)