Приложение N 1. Именная заявка

Приложение N 1

Именная заявка

на участие в соревнованиях ______________________________________________________________________________

                                                  (наименование соревнований)

Субъект Федерации _______________________________________________________________________________________

Город ___________________________________________________________________________________________________

Спортивная организация __________________________________________________________________________________

Дисциплина	N п/п	Фамилия, Имя, отчество участника	Дата рождения	Квалификация	Спорт. организация	Субъект РФ (город)	Дата, виза врача, печать врача	Личная подпись в умении плавать

Все участники имеют необходимую для соревнований подготовку и умеют плавать.

Руководитель региональной спортивной федерации (при ее наличии)

____________ (подпись) __________________________ (ФИО)

Представителей в составе _____ человек к соревнованиям допускаю.

Врач ___________ (подпись) ____________________________ (ФИО)

Печать медицинского учреждения

Руководитель органа исполнительной власти в области физической культуры и спорта

____________ (подпись) __________________________ (ФИО)

Печать