Приложение N 4

Приложение N 4
к Положению "О правилах, содержания,
охраны и воспроизводства зеленых
насаждений естественного происхождения
в городе Бердске"

юридическое лицо ____________________________________

(полное и сокращенное наименование)  

в лице______________________________________________,

действующего на основании ___________________________

(наименование документа, реквизиты)

Юридический адрес: __________________________________

Фактический адрес:___________________________________

Телефон, факс, электр.почта ___________________________

ИНН_________________________КПП ___________________

ОГРН _______________________________________________

Банковские реквизиты: _______________________________,

БИК _________, Р/с ______________, К/с ________________

Наименование банка и его отделения ___________________

Гражданин, индивидуальный предприниматель:                   

____________________________________________________

(фамилия имя отчество)                              

Адрес регистрации: __________________________________

Адрес фактического проживания: ______________________

Паспорт: ________________, выдан: ____________________

Телефон, факс, электр.почта __________________________

ИНН _______________________________________________

Свидетельство от "__" _____ N _____ выдано _________

Реквизиты банка: ___________________________________,

БИК __________, Р/с _________________, К/с ___________

Наименование банка и его отделения ___________________

Лицевой счет заявителя ______________________________

На основании договора (права собственности) от "____"_____________ 20___г. N ________

Дата регистрации
			договора аренды или права постоянного (бессрочного) пользования
"___"_______________20__ г., регистрационный номер
мне предоставлен в					земельный участок, расположенный
	аренду или постоянное (бессрочное) пользование
Новосибирская область,
Кадастровый номер

с требованиями по охране, правилах сноса, обрезки и пересадки зеленых насаждений и Положением "О правилах содержания, охраны и воспроизводства зеленых насаждений естественного происхождения в городе Бердске", утвержденного решением Совета депутатов г. Бердска от 15.04.2010 N 660 ознакомлен.

(подпись)

(Ф. И. О. заявителя, полномочного представителя,)

"____"______________________20___ г.

М. П.