Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Методические рекомендации Р ФМБА России 2.2.9.84-2015 "Организация и проведение психофизиологических обследований работников организаций, эксплуатирующих особо радиационно опасные и ядерно опасные производства и объекты в области использования атомной энергии, при прохождении работниками медицинских осмотров в медицинских организациях ФМБА России" (утв. Федеральным медико-биологическим агентством 29 декабря 2015 г.)
- Приложение 3 (обязательное). Заключение по результатам предварительного, периодического или внепланового психофизиологического обследования
Приложение 3 (обязательное). Заключение по результатам предварительного, периодического или внепланового психофизиологического обследования
Приложение 3
(обязательное)
Заключение
по результатам предварительного, периодического или внепланового психофизиологического обследования
КБ, ЦМСЧ (МСЧ) N _________ ФМБА России
Психофизиологическая лаборатория
(кабинет психофизиологического обследования)
_________________________________________________________________________
Психофизиологическое обследование
ВИД ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ __________________________________
ФАМИЛИЯ _________________________________________________________________
ИМЯ _____________________________________________________________________
ОТЧЕСТВО ________________________________________________________________
ДАТА РОЖДЕНИЯ ___________________________________________________________
МЕСТО РАБОТЫ ____________________________________________________________
ДОЛЖНОСТЬ _______________________________________________________________
(на момент ПФО)
|
|
Дата проведения ПФО |
Время |
|
Обследование |
____._____.201___ г. |
___.____ - ____.____ |
|
Собеседование |
____._____.201___ г. |
___.____ - ____.____ |
Результаты психофизиологического обследования
1 Уровень функционального состояния:
|
Психического |
Высокий |
Средний |
Низкий |
|
Психофизиологического |
Высокий |
Средний |
Низкий |
|
Физиологического |
Высокий |
Средний |
Низкий |
|
|
|
(нужное подчеркнуть) |
|
2 Уровень психофизиологической адаптации:
|
Высокий |
Средний |
Низкий |
|
|
(нужное подчеркнуть) |
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
|
По данным психофизиологического обследования психофизиологические противопоказания к работе на особо радиационно и ядерно опасных производствах и объектах в области использования атомной энергии | ||
|
ВЫЯВЛЕНЫ |
НЕ ВЫЯВЛЕНЫ |
|
|
(нужное подчеркнуть) |
|
|
Зав. лабораторией ______________________ _________________________
подпись, дата расшифровка подписи
Специалист,
проводящий обследование ______________________ _________________________
подпись, дата расшифровка подписи