Приложение 5 (обязательное). Заключение по результатам предсменного психофизиологического обследования

Приложение 5
(обязательное)

Заключение
по результатам предсменного психофизиологического обследования

ЦМСЧ (МСЧ) N ________ ФМБА России
Психофизиологическая лаборатория
(кабинет психофизиологического обследования)

_________________________________________________________________________

                   Психофизиологическое обследование

ФАМИЛИЯ _________________________________________________________________

ИМЯ _____________________________________________________________________

ОТЧЕСТВО ________________________________________________________________

ДАТА РОЖДЕНИЯ ___________________________________________________________

МЕСТО РАБОТЫ ____________________________________________________________

ДОЛЖНОСТЬ _______________________________________________________________

                                 (на момент ПФО)

	Дата проведения ПФО	Время
Обследование	____._____.201___ г.	___.____ - ____.____

Результаты психофизиологического обследования

1 Уровень функционального состояния:

Психофизиологического	В границах индивидуальной нормы	За границами индивидуальной нормы
Физиологического	В границах индивидуальной нормы	За границами индивидуальной нормы
		(нужное подчеркнуть)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРЕДСМЕННОГО ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

По данным предсменного психофизиологического обследования психофизиологические противопоказания к работе на особо радиационно и ядерно опасных производствах и объектах в области использования атомной энергии
ВЫЯВЛЕНЫ	НЕ ВЫЯВЛЕНЫ
(нужное подчеркнуть)

Зав. лабораторией ______________________   _________________________

                      подпись, дата           расшифровка подписи

Специалист,

проводящий обследование ______________________   _________________________

                             подпись, дата          расшифровка подписи