Приложение 1. Справка о суммах недоимки и задолженности по пеням и штрафам, невозможных к взысканию в связи с истечением до 1 января 2017 года сроков их взыскания

ИНН _____________________________

КПП _____________________________

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

1. Недоимка:

на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации

за расчетные периоды 2002 - 2009 гг.

в том числе:

в размере _________ рублей, копеек;

на страховую часть трудовой пенсии

в размере _________ рублей, копеек;

на накопительную часть трудовой пенсии

в размере _________ рублей, копеек;

за отчетные (расчетные) периоды с 2010 г. в том числе:

в размере _________ рублей, копеек;

на страховую часть трудовой пенсии (с 1 января 2015 г. - на страховую пенсию)

в размере _________ рублей, копеек;

на накопительную часть трудовой пенсии (с 1 января 2015 г. - на накопительную пенсию)

в размере _________ рублей, копеек;

в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

в размере _________ рублей, копеек;

на дополнительное социальное обеспечение

организаций угольной промышленности

в размере _________ рублей, копеек;

организаций, использующих труд членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации

в размере _________ рублей, копеек.

2. Пени:

в Пенсионный фонд Российской Федерации

на недоимку за расчетные периоды 2002 - 2009 гг. в том числе:

в размере _________ рублей, копеек;

на страховую часть трудовой пенсии

в размере _________ рублей, копеек;

на накопительную часть трудовой пенсии

в размере _________ рублей, копеек;

на недоимку за отчетные (расчетные) периоды с 2010 г.

в том числе:

в размере _________ рублей, копеек;

на страховую часть трудовой пенсии

(с 1 января 2015 г. - на страховую пенсию)

в размере _________ рублей, копеек;

на накопительную часть трудовой пенсии

(с 1 января 2015 г. - на накопительную пенсию)

в размере _________ рублей, копеек;

в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

в размере _________ рублей, копеек;

на дополнительное социальное обеспечение

организаций угольной промышленности

в размере _________ рублей, копеек;

организаций, использующих труд членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации

в размере _________ рублей, копеек.

3. Штрафы:

в Пенсионный фонд Российской Федерации

за расчетные периоды 2002 - 2009 гг.

в размере _________ рублей, копеек;

за расчетные периоды с 2010 г.

в размере _________ рублей, копеек;

в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

в размере _________ рублей, копеек;

на дополнительное социальное обеспечение

организаций угольной промышленности

в размере _________ рублей, копеек;

организаций, использующих труд членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации

в размере _________ рублей, копеек.

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа ПФР

Главный бухгалтер территориального органа ПФР

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(Должность специалиста, составившего справку)

(подпись)

(фамилия, инициалы)