Приложение 1. Заявка на участие в соревнованиях

Положение 1

Заявка на участие

наименование соревнования		стартовый N
дата:	место проведения соревнования	датчик N

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ
ЗАЯВИТЕЛЬ			СПОРТСМЕН
Наименование:			Фамилия:
Лицензия	N		Имя:
Субъект Федерации			число, месяц, год рождения	спорт. звание (разряд)
Город			Лицензия водителя	N
				ASN
тел. (          ) ... ... ... ... ... ... ... ...			Водительское удостоверение
e-mail:
			Субъект Федерации
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗЯВИТЕЛЯ (в соответствии с доверенностью юр. лица)
фамилия, имя			Город
контактный телефон:			моб. телефон:
			e-mail:
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на сбор, хранение, обработку вышеуказанных и других персональных данных, необходимых для организации и проведения автомобильного соревнования, на которое подается данная заявка. Срок действия настоящего согласия с организаторами соревнования начинается с даты объявления приема заявок на участие в автоспортивных соревнованиях и заканчивается после официального награждения победителей текущего сезона.
Подпись заявителя: "__" ____________ 201____ г.			Подпись Спортсмена: __" ____________ 201____ г.
АВТОМОБИЛЬ
N спортивного технического паспорта:
Марка:			Группа/класс:
Модель:
ПЕРСОНАЛ ЗАЯВИТЕЛЯ
Нижеподписавшийся признает и обязуется выполнять требования СК РАФ и регламентирующей документации РАФ, а также принимает на себя все риски и ответственность за возможные последствия своего участия в соревновании и признает за организатором права на использование фото-, видеоматериалов соревнования для пропаганды автомобильного спорта. Подтверждается, что данные, указанные в заявке правильные и заявленный автомобиль соответствует требованиям Приложения "J" МСК ФИА (КиТТ)
Подпись представителя:			Подпись Спортсмена:

Секретарь _____________/______________________"____" __________ 201___ г.

Обратная сторона заявки (заполняется официальными лицами соревнования):

дисциплина	стартовый N	СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ
		Дата	Должность	Фамилия И.О.	Подпись
АДМИНИСТРАТИВНАЯ ПРОВЕРКА			Главный секретарь
ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ			Технический комиссар
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР			Главный врач
КСК			Председатель КСК

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российский Федерации в

области физической культуры и спорта

                                    _______________    __________________

                                       (подпись)        (фамилия) М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации

                                    _______________    __________________

                                       (подпись)        (фамилия) М.П.

Врач: допущено _____ чел.   ______________________ ______________________

                                   (подпись)           (фамилия) М.П.