Приложение N 4. Акт об уничтожении запрещенной к ввозу продукции

1. Должность, фамилия, имя, отчество  (при  наличии)  присутствующего(их)

должностного(ых) лица(лиц) Роспотребнадзора:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения о лице, у которого изъята (в соответствии с  Актом  от_______

N ______) запрещенная к ввозу продукция:

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., год рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

            должность и место работы, адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Сведения о незаинтересованных лицах:

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес

                            места жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Вид (наименование) уничтожаемой изъятой запрещенной к ввозу продукции,

ее количество и иные идентификационные признаки:

_________________________________________________________________________

               (количество указывается цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Дата, время и место уничтожения изъятой запрещенной к ввозу продукции:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Способ уничтожения изъятой запрещенной к ввозу продукции:

_________________________________________________________________________

7. Информация о применении видеозаписи, фото- и киносъемки:

_________________________________________________________________________

  (указывается дата и время проведения видеозаписи, фото- и киносъемки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись уполномоченного должностного лица Роспотребнадзора,  составившего

акт:

________________________________  ________  _____________________________

  (наименование должности)        (подпись)     (инициалы, фамилия)

Подпись     присутствовавшего(их)     должностного(ых)     лица     (лиц)

Роспотребнадзора:

________________________________  ________  _____________________________

  (наименование должности)        (подпись)     (инициалы, фамилия)

________________________________  ________  _____________________________

  (наименование должности)        (подпись)     (инициалы, фамилия)

Подписи незаинтересованных лиц:

_____________ ________________________

   (подпись)    (инициалы, фамилия)

_____________ ________________________

   (подпись)    (инициалы, фамилия)

Подпись лица, осуществляющего перевозку,  сопровождение,  хранение,  либо

реализацию запрещенной к ввозу продукции, или  лица,  которому  на  праве

собственности или на ином законном основании  принадлежит   запрещенная к

ввозу продукция и которая уничтожена, о получении акта:

_____________ ________________________

   (подпись)    (инициалы, фамилия)

Сведения об отказе (в случае  отказа)  лица,  осуществляющего  перевозку,

сопровождение, хранение, либо реализацию запрещенной к  ввозу  продукции,

или лица, которому на праве собственности или на ином законном  основании

принадлежит  запрещенная  к  ввозу  продукция  и  которая   уничтожена, в

получении акта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    К акту прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________