- Главная
- Приказ Федеральной службы войск национальной гвардии РФ от 10 апреля 2018 г. N 123 "Об утверждении Порядка реализации должностными лицами войск национальной гвардии Российской Федерации отдельных полномочий, предусмотренных частью 2 статьи 9 Федерального закона от 3 июля 2016 г. N 226-ФЗ "О войсках национальной гвардии Российской Федерации", Перечня таких лиц, типовых форм предписания об устранении нарушений установленных требований и акта проверки, а также о признании утратившим силу приказа Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 134" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Акт проверки
Приложение N 4. Акт проверки
Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 10.04.2018 N 123
Типовая форма
При заполнении
определяется гриф
ограничения доступа к документу
Экз. N ____
АКТ ПРОВЕРКИ
|
"__" _______________ 20__ г. |
|
|
|
(дата составления акта) |
|
(место составления акта: наименование населенного пункта) |
В соответствии:
_________________________________________________________________________
(реквизиты предписания (распоряжения), в соответствии с которым
проводилась проверка)
проведена _____________________________________________________ проверка:
(вид проверки)
_________________________________________________________________________
(наименование проверяемого охраняемого объекта (объектов)
1. Местонахождение проверяемого охраняемого объекта (объектов):
_________________________________________________________________________
(адрес фактического местонахождения)
2. Дата проведения проверки:
с"____"____________20__г. по "____"____________20_г.
Общая продолжительность проверки:________________________________________
(рабочих дней)
3. Должностные лица, проводившие проверку:
|
Должность уполномоченного должностного лица |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Должностные лица, участвовавшие в проверке:
|
Должность должностного лица |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о результатах проверки:
|
N п/п |
Описание выявленных нарушений |
Нормативный правовой акт, требования которого нарушены или (и) не соблюдены (с указанием пунктов, подпунктов) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прилагаемые к акту материалы фотофиксации и иные документы:
_________________________________________________________________________
Должностные лица, проводившие проверку:
|
(Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
Должностные лица, участвовавшие в проверке:
|
(Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
С результатами проверки ознакомлен, согласен (не согласен), экземпляр
акта проверки с копиями приложений получил:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя
охраняемого объекта)
"___"________20__ г. ________________
(подпись)
Открыть документ в системе ГАРАНТ