Приложение N 3. Формы документации, необходимые для деятельности военно-врачебных комиссий

1. Прошу освидетельствовать______________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения,

_________________________________________________________________________

 специальное звание, занимаемая должность, наименование подразделения,

                       группа предназначения)

для определения по состоянию здоровья:

1.1. Годности к службе в органах   внутренних дел Российской  Федерации в

связи с  поступлением на службу   в органы    внутренних   дел Российской

Федерации на должность (наименование подразделения)

________________________________________________________________________,

отнесенную к _______ группе предназначения.

1.2. Годности к службе  в органах внутренних   дел Российской Федерации в

связи с поступлением в

_________________________________________________________________________

(наименование федеральной государственной образовательной организации со

         специальным наименованием "суворовское военное училище",

                  находящейся в ведении МВД России)

1.3. Годности к поступлению в____________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

на факультет _________________________, группа предназначения____________

1.4. Годности к службе в органах внутренних дел Российской    Федерации в

должности (наименование подразделения)__________________________________,

отнесенной к____________ группе предназначения

1.5. Годности к службе в органах   внутренних дел Российской  Федерации в

связи с увольнением: предполагаемая причина увольнения__________________,

выслуга лет_______________.

1.6. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях

_________________________________________________________________________

           (указать местность либо иностранное государство)

1.7._____________________________________________________________________

                 (указать иную цель освидетельствования)

2. Сведения о гражданине

2.1. Категория годности  к военной службе,    указанная в военном билете,

приписном свидетельстве________

2.2. Предыдущее   освидетельствование   проводилось      военно-врачебной

комиссией

_________________________________________________________________________

                  (наименование комиссии, дата, результат)

2.3. Проходил военную службу с _______________ по ______________, причина

увольнения_______________________________________________________________

2.4. Проходил (проходит) службу в органах внутренних дел Российской

Федерации с_________________ по____________________

2.5. Контракт заключен до________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

3. Необходимо явиться в военно-врачебную комиссию не позднее_____________

(указать дату).

4. Заключение военно-врачебной комиссии прошу (нужное подчеркнуть):

выслать в _____________/выдать на руки освидетельствованному.

                           Начальник_____________________________________

                                        (специальное звание, подпись,

                                              инициалы, фамилия)

      М.П.

"____"______________20___г.

                               I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

2. Год рождения __________________3. Образование_________________________

4. Гражданская профессия, должность______________________________________

5. В Вооруженных  Силах Российской   Федерации  и других   войсках служил

с______________________по____________________________

      (месяц, год)               (месяц, год)

6. В МВД России служил с_______________________по________________________

                               (месяц, год)                (месяц, год)

Причина увольнения_______________________________________________________

7. Специальное звание   (для членов семьи: Ф.И.О.,   специальное   звание

сотрудника и кем освидетельствуемый ему приходится)______________________

_________________________________________________________________________

Место службы и должность_________________________________________________

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев____________________________

9. Когда и где лечился___________________________________________________

10. Признавался ли инвалидом_________________, какой группы______________

                                 (да, нет)

с _______г. по ______г., по какому заболеванию___________________________

11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (военно-врачебной

комиссии)_____________, в каком году ___________________________________,

где_________________________________________________

                       (да, нет)

_________________________________________________________________________

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе_____________________

                                                     (годным, не годным)

13. Адрес места жительства и телефон_____________________________________

_________________________________________________________________________

14. Обязуюсь представить в военно-врачебную   комиссию военный билет (для

 военнообязанных),  документ   удостоверяющий личность и имеющиеся у меня

 медицинские документы.   Правильность всех   вышеизложенных     сведений

 подтверждаю собственной подписью

___________________________________________"____"_________________20___г.

           (подпись, фамилия инициалы

                 освидетельствуемого)

На освидетельствование врачом-психиатром согласен.

_________________________________________"_____"________________20_____г.

              (подпись)

                      II. Медицинская часть

(все разделы заполняются врачами-специалистами военно-врачебной комиссии)

15. Сведения военного билета    о годности к военной службе   и категории

 запаса

_________________________________________________________________________

    (дата выдачи, кем выдан; заключение военно-врачебной комиссии

_________________________________________________________________________

   Минобороны России и других войск о категории годности к военной

_________________________________________________________________________

  службе, статьи и графа расписания болезней, номер и дата нормативного

_________________________________________________________________________

правового акта по военно-врачебной экспертизе, действовавшего на момент

                    увольнения, категория запаса)

16. Жалобы_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Анамнез

17.1. Какие   перенес    болезни и где лечился   (инфекционные   болезни,

туберкулез, психические  заболевания, венерические   болезни, ревматизм и

 другие)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наследственность_________________________________________________________

                              (отягощена, не отягощена)

Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ_________________________________

_________________________________________________________________________

17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда

_________________________________________________________________________

17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при каких

 обстоятельствах: на службе, на работе, в быту___________________________

_________________________________________________________________________

17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов)_____________________________

                                               (пьет редко или часто,

_________________________________________________________________________

                     допьяна, опохмеляется и прочее)

17.5. Начало и течение основных заболеваний______________________________

                                                 (лицам, уволенным

_________________________________________________________________________

   из Вооруженных Сил Российской Федерации и других войск, указать

_________________________________________________________________________

      диагноз и заключение о категории годности к военной службе,

_________________________________________________________________________

     статьи и графу расписания болезней, номер и дату нормативного

_________________________________________________________________________

    правового акта по военно-врачебной экспертизе, действовавшего

_________________________________________________________________________

  на момент увольнения, и заключение о причинной связи увечья (ранения,

                  травмы, контузии) или заболевания

18. Данные объективного исследования

18.1. Антропометрические данные:

Рост________ (см) Масса тела__________ (кг)

Окружность груди: спокойно_________(см), вдох_____(см), выдох_______(см).

Динамометрия: правая кисть________, левая кисть_______, становая________.

18.2. Врач-хирург

Общее физическое развитие________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кожа и видимые слизистые_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лимфатические узлы_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мышечная система_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Костная система и суставы________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Периферические сосуды____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мочеполовая система______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анус и прямая кишка______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прочее___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

       (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

_________________________________________________________________________

                      заболеваний указать "здоров")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

                (указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

_________________________________________________________________________

   дополнительных требований, формулировку заключения о категории

_________________________________________________________________________

   годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности, выводы

           по иным вопросам, поставленным в направлении

                на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

18.3. Врач-терапевт

Питание__________________________________________________________________

Кожные покровы___________________________________________________________

Периферические лимфатические узлы________________________________________

Видимые слизистые________________________________________________________

Эндокринная система______________________________________________________

Сердечно-сосудистая система: сердце: границы_____________________________

тоны:____________________________________________________________________

Органы дыхания___________________________________________________________

                   (указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)

_________________________________________________________________________

Органы пищеварения_______________________________________________________

Печень___________________________________________________________________

Селезенка________________________________________________________________

Почки____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

       (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

_________________________________________________________________________

                      заболеваний указать "здоров")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

                (указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

_________________________________________________________________________

   дополнительных требований, формулировку заключения о категории

_________________________________________________________________________

   годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности, выводы

           по иным вопросам, поставленным в направлении

                на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

18.4. Врач-невролог

Черепно-мозговые нервы___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Двигательная сфера_______________________________________________________

Рефлексы_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Чувствительность_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система_____________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

       (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

_________________________________________________________________________

                      заболеваний указать "здоров")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

                (указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

_________________________________________________________________________

   дополнительных требований, формулировку заключения о категории

_________________________________________________________________________

   годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности, выводы

           по иным вопросам, поставленным в направлении

                на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

18.5. Врач-психиатр

Восприятие_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Интеллектуально-мнестическая сфера_______________________________________

_________________________________________________________________________

Эмоционально-волевая сфера_______________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

       (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

_________________________________________________________________________

                      заболеваний указать "здоров")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

                (указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

_________________________________________________________________________

   дополнительных требований, формулировку заключения о категории

_________________________________________________________________________

   годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности, выводы

           по иным вопросам, поставленным в направлении

                на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

18.6. Врач-офтальмолог

Цветоощущение____________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

       (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

                      заболеваний указать "здоров")

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

                (указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

_________________________________________________________________________

   дополнительных требований, формулировку заключения о категории

_________________________________________________________________________

   годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности, выводы

           по иным вопросам, поставленным в направлении

                на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

18.7. Врач-оториноларинголог

Речь_____________________________________________________________________

Функция вестибулярного аппарата__________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

       (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

_________________________________________________________________________

                      заболеваний указать "здоров")

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

                (указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

_________________________________________________________________________

   дополнительных требований, формулировку заключения о категории

_________________________________________________________________________

   годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности, выводы

           по иным вопросам, поставленным в направлении

                на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

18.8. Врач-стоматолог

Прикус___________________________________________________________________

Слизистая полости рта____________________________________________________

Зубы_____________________________________________________________________

Десны____________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

       (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

_________________________________________________________________________

                      заболеваний указать "здоров")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

                (указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

_________________________________________________________________________

   дополнительных требований, формулировку заключения о категории

_________________________________________________________________________

   годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности, выводы

           по иным вопросам, поставленным в направлении

                на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

18.9. Врач-дерматовенеролог

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

       (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      заболеваний указать "здоров")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

                (указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

_________________________________________________________________________

   дополнительных требований, формулировку заключения о категории

_________________________________________________________________________

   годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности, выводы

           по иным вопросам, поставленным в направлении

                на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

18.10. Врач-гинеколог1

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

       (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

_________________________________________________________________________

                      заболеваний указать "здоров")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

                (указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

_________________________________________________________________________

   дополнительных требований, формулировку заключения о категории

_________________________________________________________________________

   годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности, выводы

           по иным вопросам, поставленным в направлении

                на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

19. Данные   рентгенологического  (флюорографического),   лабораторного и

других исследований, а также   заключения врачей   других специальностей,

данные о выдаче направления на дополнительные  обследования для уточнения

диагноза (дата выдачи, цель обследования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              III. Заключение военно-врачебной комиссии

а) диагноз   и причинная   связь увечий (ранений,    травм,    контузий),

 заболеваний

_________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все

_________________________________________________________________________

установленные диагнозы, независимо от того применяются ли по ним статьи

_________________________________________________________________________

расписания болезней, первым указывается основной диагноз, в наибольшей

_________________________________________________________________________

степени ограничивающий годность освидетельствованного к службе в органах

_________________________________________________________________________

внутренних дел Российской Федерации, а затем сопутствующие увечья,

_________________________________________________________________________

  заболевания. После каждого заключения о причинной связи указывается

    категория годности, в наибольшей степени ограничивающая годность

    освидетельствованного к службе в органах внутренних дел Российской

   Федерации по увечьям, заболеваниям с данной формулировкой причинной

    связи, без указания соответствующих статей расписания болезней).

б) итоговое заключение о категории годности к службе в органах внутренних

дел Российской   Федерации,   годности   к службе в должности   и по иным

вопросам, поставленным в направлении на медицинское освидетельствование:

На основании статьи _______ графы ________ расписания болезней и ________

дополнительных требований (приложение N __ к приказу МВД России от "____"

____________20___ г. N________)

_________________________________________________________________________

    (указать формулировку заключения о категории годности к службе

_________________________________________________________________________

    в органах внутренних дел Российской Федерации, (указать степень

_________________________________________________________________________

ограничения, заключение о годности к службе на должности, выводы по иным

_________________________________________________________________________

вопросам, поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)___________

_________________________________________________________________________

   (указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта

                         и порядок проезда)

Примечание_______________________________________________________________

           (лицам, признанным временно не годными к службе в органах

           внутренних дел Российской Федерации указать срок, по истечении

          которого возможно повторное освидетельствование; сотрудникам,

           признанным негодными к службе в органах внутренних дел

           Российской Федерации указать на необходимость предоставления

               освобождения от выполнения служебных обязанностей

                                до даты увольнения)

      Председатель военно-врачебной комиссии_____________________________

                                             (подпись, инициалы, фамилия)

              Врачи-специалисты:

М.П.                            _________________________________________

                                     (подпись, инициалы, фамилия)

                                _________________________________________

                                      (подпись, инициалы, фамилия)

"____"_____________20__г.       _________________________________________

                                       (подпись, инициалы, фамилия)

Проверка     обоснованности     заключения   вышестоящей военно-врачебной

комиссией:

_________________________________________________________________________

  (указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить

  на контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать

                       военно-врачебную комиссию)"

_________________________________________________________________________

      (указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии,

 номер записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

       Председатель военно-врачебной комиссии____________________________

                                               (подпись председателя

                                             вышестоящей военно-врачебной

                                             комиссии, инициалы, фамилия)

М.П.

                               I Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

       (для лиц рядового и начальствующего состава специальное звание)

__________________________________ 2. Год рождения_______________________

3. Постоянное место жительства (адрес)___________________________________

4. Наименование образовательной организации, в которую поступает кандидат

_________________________________________________________________________

                           II Медицинская часть

                  III. Заключения военно-врачебной комиссии:

22. Предварительное медицинское освидетельствование______________________

                                                    (наименование военно-

                                                     врачебной комиссии)

Заключение N __________от "____"______________________20____г.

Диагноз__________________________________________________________________

         (перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все

_________________________________________________________________________

 установленные диагнозы, независимо от того применяются ли по ним статьи

_________________________________________________________________________

  расписания болезней, первым указывается основной диагноз, в наибольшей

степени ограничивающий годность освидетельствованного к службе в органах

      внутренних дел Российской Федерации, а затем сопутствующие

                       увечья, заболевания).

На основании статьи ________ графы _________ расписания болезней и ______

дополнительных требований (приложение N ___ к приказу МВД России от "___"

___________20___ г. N_______)

_________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о категории годности к службе в органах

     внутренних дел Российской Федерации, степень ограничения),

годен/не годен (ненужное зачеркнуть) к поступлению в

_________________________________________________________________________

(для лиц, поступающих в образовательную организацию высшего образования,

      находящуюся в ведении МВД России, указать наименование

               образовательной организации, факультет)

Примечание:______________________________________________________________

            (лицам, признанным временно не годными к службе в органах

                 внутренних дел Российской Федерации указать срок,

            по истечении которого возможно повторное освидетельствование)

          Председатель комиссии__________________________________________

 М.П.                                (специальное звание, подпись,

                                          фамилия, инициалы)

          Секретарь комиссии_____________________________________________

                                    (подпись, фамилия, инициалы)

23. Окончательное   медицинское   освидетельствование    военно-врачебной

комиссией

_________________________________________________________________________

             (наименование образовательной организации)

Заключение N________________ от "____"______________20____г.

Диагноз

_________________________________________________________________________

  (перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все

_________________________________________________________________________

установленные диагнозы, независимо от того применяются ли по ним статьи

_________________________________________________________________________

  расписания болезней, первым указывается основной диагноз, в наибольшей

степени ограничивающий годность освидетельствованного к службе в органах

    внутренних дел Российской Федерации, а затем сопутствующие

                       увечья, заболевания).

На основании статьи________ графы_________ расписания болезней и ________

дополнительных требований (приложение N ___ к приказу МВД России от "___"

_____________________20__ г. N________)

_________________________________________________________________________

(для лиц, поступающих в образовательную организацию высшего образования,

находящуюся в ведении МВД России, указать "годен/не годен к поступлению

      в" наименование образовательной организации, факультет)

_________________________________________________________________________

  (для лиц, поступающих в федеральную государственную образовательную

организацию со специальным наименованием "суворовское военное училище",

   находящуюся в ведении МВД России, указать формулировку заключения

    о категории годности к службе в органах внутренних дел Российской

                Федерации, степень ограничения)

Примечание:______________________________________________________________

            Председатель комиссии________________________________________

М.П.                                  (специальное звание, подпись,

                                           фамилия, инициалы)

                   Секретарь комиссии____________________________________

                                         (подпись, фамилия, инициалы)

Проверка     обоснованности   заключения   вышестоящей   военно-врачебной

комиссией:

_________________________________________________________________________

  (указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить

 на контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать

                   военно-врачебную комиссию)")

_________________________________________________________________________

 (указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссией, номер

    записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

       Председатель военно-врачебной комиссии____________________________

                                               (подпись председателя

                                             вышестоящей военно-врачебной

                                            комиссии, инициалы, фамилия)

М.П.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

2. Год рождения________________, в Вооруженных Силах Российской Федерации

служил с________________по______________________,

           (месяц, год)          (месяц, год)

в системе МВД России служил с_________________по_______________________.

                                 (месяц, год)        (месяц, год)

3. Специальное звание____________________________________________________

4. Занимаемая должность_________________________________________________,

специальность в соответствии с занимаемой должностью_____________________

5. Место службы__________________________________________________________

6. В Вооруженных  Силах Российской Федерации   и   других  войсках служил

с _________________по_________________________

   (месяц, год)             (месяц, год)

в МВД России служит с _____________________по_______________________

                           (месяц, год)           (месяц, год)

7. Рост _______см Масса тела______кг Окружность груди (спокойно)_______см

8. Жалобы________________________________________________________________

9. Анамнез_______________________________________________________________

           (указать, когда возникло заболевание, когда и при каких

_________________________________________________________________________

обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие или

           отсутствие документов об обстоятельствах

_________________________________________________________________________

   получения увечья (ранения, травмы, контузии), течении заболевания;

               применявшиеся лечебные мероприятия

_________________________________________________________________________

   и их эффективность, лечение в санаториях и прочее; влияние болезни

_________________________________________________________________________

     на выполнение служебных обязанностей; предыдущие медицинские

_________________________________________________________________________

освидетельствования и их результаты, цель настоящего освидетельствования)

10. Находился на обследовании и лечении__________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать название медицинской организации и время пребывания в ней)

_________________________________________________________________________

11. Данные объективного исследования_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Результаты     специальных       исследований    (рентгенологических,

лабораторных, инструментальных и других исследований)____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Заключение военно-врачебной комиссии

а) диагноз   и причинная   связь   увечий (ранений,   травм,   контузий),

заболеваний

_________________________________________________________________________

     (перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все

_________________________________________________________________________

установленные диагнозы, независимо от того применяются ли по ним статьи

_________________________________________________________________________

 расписания болезней, первым указывается основной диагноз, в наибольшей

_________________________________________________________________________

степени ограничивающий годность освидетельствованного к службе в органах

_________________________________________________________________________

      внутренних дел Российской Федерации, а затем сопутствующие

                      увечья, заболевания.

_________________________________________________________________________

    После каждого заключения о причинной связи указывается категория

         годности, в наибольшей степени ограничивающая годность

   освидетельствованного к службе в органах внутренних дел Российской

   Федерации по увечьям, заболеваниям с данной формулировкой причинной

    связи, без указания соответствующих статей расписания болезней).

б) итоговое заключение о категории годности к службе в органах внутренних

дел Российской   Федерации,   годности к службе   в должности   и по иным

вопросам, поставленным в направлении на медицинское освидетельствование:

На основании статьи ________ графы ________ расписания болезней и _______

дополнительных требований (приложение N ___ к приказу МВД России от "___"

____________20___ г. N______)

_________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о категории годности к службе в органах

_________________________________________________________________________

  внутренних дел Российской Федерации, (указать степень ограничения,

_________________________________________________________________________

  заключение о годности к службе в должности, выводы по иным вопросам,

    поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)___________

_________________________________________________________________________

  (указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта

                            и порядок проезда)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_________________________________

2. Дата рождения:________________________________________________________

3. Должность:____________________________________________________________

4. Специальное звание:___________________________________________________

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации:______________________

6. Служба в органах внутренних дел Российской Федерации:_________________

7. Основание    освидетельствование       (направление    на  медицинское

освидетельствование/заявление гражданина/иное):

8. Рассмотрены  документы   (перечислить документы   с указанием их даты,

номера):

9. Установлено:__________________________________________________________

                     (указать дату получения травмы, обращения за

_________________________________________________________________________

    медицинской помощью, периоды нахождения на лечении в медицинских

_________________________________________________________________________

   организациях, результаты исследований, установленный диагноз, иную

  информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения).

10. Мнение куратора и обоснование заключения военно-врачебной комиссии по

рассматриваемому вопросу:________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Куратор:        __________________________              инициалы, фамилия

                            (подпись)

11. Результаты голосования членов комиссии: За -         Против -

Особое мнение членов комиссии, голосовавших против:

12. Заключение военно-врачебной комиссии:

В соответствии с Перечнем увечий (ранений, травм, контузий),  относящихся

к тяжелым   или легким,   при наличии    которых   принимается решение  о

наступлении    страхового    случая   по обязательному   государственному

страхованию жизни   и здоровья   военнослужащих, граждан,   призванных на

военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов  внутренних

дел    Российской    Федерации,    федеральной   противопожарной   службы

Государственной противопожарной службы, сотрудников  учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной   гвардии

Российской    Федерации,   утвержденным    постановлением   Правительства

Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 8551 - травма -

_________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) в родительном

                         падеже, год рождения)

легкая, тяжелая, не входит в Перечень (ненужное зачеркнуть).

Примечание_______________________________________________________________

           (при необходимости указать на отмену ранее вынесенного

                          заключения и основание для отмены)

          Председатель комиссии__________________________________________

                                                     (специальное звание,

                                              подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

          Члены комиссии ________________________________________________

(не менее трех из участвовавших в заседании)         (специальное звание,

                                              подпись, инициалы, фамилия)

                         ________________________________________________

                                                     (специальное звание,

                                              подпись, инициалы, фамилия)

                         ________________________________________________

                                                     (специальное звание,

                                              подпись, инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания ___________________________ (указать

наименование военно-врачебной комиссии) от ____________г. на______ листах

(оригиналы или копии рассмотренных документов).

14. Заключение ___________________ (указать наименование военно-врачебной

комиссии) от ____________г. N отправлено________________________________.

Документы подшиты в дело N ______ том _____стр. __________за_________год.

Секретарь комиссии_______________________________________________________

                     (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_________________________________

2. Дата рождения:________________________________________________________

3. Должность:____________________________________________________________

4. Специальное звание:___________________________________________________

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации:______________________

6. Служба в органах внутренних дел Российской Федерации:_________________

7. Основание   освидетельствование    (направление    на      медицинское

освидетельствование/заявление гражданина/иное):__________________________

8. Рассмотрены документы  (перечислить   документы с указанием их   даты,

номера):

9. Установлено:__________________________________________________________

                   (указать Ф.И.О., специальное звание, год рождения)

проходил   службу  в  органах внутренних   дел    Российской    Федерации

(военную службу)_________________________________________________________

                     (указать периоды прохождения военной службы,

________________________________________________________________________,

службы в органах внутренних дел Российской Федерации, причину увольнения)

в том числе в условиях льготного исчисления выслуги лет для назначения

пенсии 1 месяц службы за три месяца _____________________________________

                                               (перечислить периоды)

что подтверждается_______________________________________________________

                                     (указать документ)

_________________________________________________________________________

   (указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм,

_________________________________________________________________________

   контузий) и возникновения заболеваний (со ссылкой на документы,

_________________________________________________________________________

        их подтверждающие), нахождение на лечении в медицинских

_________________________________________________________________________

   организациях и выявленные патологические изменения, установленный

_________________________________________________________________________

диагноз, проводимое лечение; сведения о медицинском освидетельствовании:

 наименование военно-врачебной комиссии, дату, номер заключения, прочую

  информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение куратора и обоснование заключения военно-врачебной комиссии по

рассматриваемому вопросу:________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Куратор:          ____________________________          инициалы, фамилия

                              (подпись)

11. Результаты голосования членов комиссии: За -         Против -

Особое мнение членов комиссии, голосовавших против:

12. Заключение военно-врачебной комиссии:

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть)_____

_________________________________________________________________________

(указать специальное звание и Ф.И.О. в родительном падеже, год рождения)

_________________________________________________________________________

    (указать диагноз, на русском языке, без аббревиатур и сокращений)

- по которому он заключением   военно-врачебной  комиссии   (наименование

военно-врачебной комиссии) от _______N________ на основании статей ______

графы________ Расписания болезней (приложение к ____________) был признан

____________________________(заключение о категории годности)1

- приведшее к смерти ______________________________________(дата смерти)2

- формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания3.

Примечание_______________________________________________________________

                (при необходимости указать на отмену (частичную/полную)

                            ранее вынесенного заключения)

                Председатель комиссии____________________________________

                                            (специальное звание, подпись,

                                                       инициалы, фамилия)

М.П.

           Члены комиссии _______________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

                          _______________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

                         ________________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания ___________________________ (указать

наименование военно-врачебной комиссии) от ________г. на __________листах

(оригиналы или копии рассмотренных документов).

14. Заключение ___________________ (указать наименование военно-врачебной

комиссии) от ____________г. N____ отправлено____________________________.

Документы подшиты в дело N ______том _______ стр. _____________за____год.

Секретарь комиссии_______________________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_________________________________

2. Дата рождения:________________________________________________________

3. Должность:____________________________________________________________

4. Специальное звание:___________________________________________________

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации:______________________

6. Служба в органах внутренних дел Российской Федерации:_________________

7. Основание    освидетельствование    (направление   на      медицинское

освидетельствование/заявление гражданина/иное):__________________________

8. Рассмотрены документы  (перечислить   документы с указанием   их даты,

номера):

9. Установлено:__________________________________________________________

                   (указать Ф.И.О., специальное звание, год рождения)

проходил службу   в органах внутренних дел Российской Федерации  (военную

службу)

________________________________________________________________________,

   (указать периоды прохождения военной службы, службы в органах

       внутренних дел Российской Федерации, причину увольнения)

в том числе в условиях льготного  исчисления выслуги   лет для назначения

пенсии 1 месяц службы за три месяца _____________________________________

                                             (перечислить периоды)

что подтверждается_______________________________________________________

                                   (указать документ)

_________________________________________________________________________

   (указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм,

_________________________________________________________________________

    контузий) и возникновения заболеваний (со ссылкой на документы,

_________________________________________________________________________

  их подтверждающие), нахождение на лечении в медицинских организациях,

_________________________________________________________________________

выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое

_________________________________________________________________________

     лечение; сведения о медицинском освидетельствовании: наименование

  военно-врачебной комиссии, дату, номер заключения, прочую информацию,

          имеющую значение для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение куратора и обоснование заключения военно-врачебной комиссии по

рассматриваемому вопросу:________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Куратор:         ___________________________            инициалы, фамилия

                           (подпись)

11. Результаты голосования членов комиссии: За -     Против -

Особое мнение членов комиссии, голосовавших против:______________________

_________________________________________________________________________

12. Заключение военно-врачебной комиссии:

_________________________________________________________________________

 (указать специальное звание гражданина на момент увольнения со службы

  в органах внутренних дел Российской Федерации, Ф.И.О., год рождения)

по диагнозу:_____________________________________________________________

               (перечислить на русском языке, без сокращений все

                            установленные диагнозы)

_________________________________________________________________________

 (указать формулировку заключения о причинной связи увечий (ранений,

_________________________________________________________________________

   травм, контузий) заболеваний1, если формулировок несколько, после

_________________________________________________________________________

каждого заключения о причинной связи указывается категория годности2)

на основании_____________________________________________________________

                (перечислить применяемые статьи, графы расписания

_________________________________________________________________________

  болезней и таблиц дополнительных требований, действовавших на момент

_________________________________________________________________________

   увольнения освидетельствуемого со службы в органах внутренних дел

_________________________________________________________________________

     Российской Федерации, с указанием нормативного правового акта,

_________________________________________________________________________

которым они были утверждены и соответствующие им формулировки  заключения

о категории     годности   к службе в органах внутренних дел   Российской

Федерации,   степени   ограничения, заключение   о годности    к службе в

занимаемой   на   момент   увольнения    должности,  должностях  (группах

предназначения), в которых

_____________________________________________________на момент увольнения

возможно было продолжение службы без ущерба для состояния здоровья)

из органов внутренних дел Российской Федерации___________________________

                                                   (дата увольнения)

Примечание_______________________________________________________________

               (при необходимости указать на отмену ранее вынесенного

            заключения военно-врачебной комиссии и основание для отмены)

              Председатель комиссии______________________________________

                                                     (специальное звание,

                                              подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

              Члены комиссии_____________________________________________

                                                     (специальное звание,

                                              подпись, инициалы, фамилия)

                            _____________________________________________

                                                     (специальное звание,

                                              подпись, инициалы, фамилия)

                            _____________________________________________

                                                     (специальное звание,

                                              подпись, инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания ___________________________ (указать

наименование военно-врачебной комиссии) от ____________г. на______ листах

(оригиналы или копии рассмотренных документов).

14. Заключение __________(указать наименование военно-врачебной комиссии)

от __________г. N_____ отправлено____________.

Документы подшиты в дело N ______ том______ стр. ______________за___год.

Секретарь комиссии_______________________________________________________

                     (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)