Приложение N 5. Именная заявка на участие во II Всероссийской Спартакиаде среди обучающихся профессиональных образовательных организаций

Приложение N 5
к Положению о II Спартакиаде

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА
на участие во II Всероссийской Спартакиаде среди обучающихся профессиональных образовательных организаций

   субъект Российской Федерации _________________________________________

команда по ______________________________________________________________

                        (наименование вида программы)

   от ___________________________________________________________________

      (полное наименование профессиональной образовательной организации)

N п/п	ФИО (полностью)	Дата рождения	N студенческого билета	Виза врача (дата, подпись, печать)
1
2
3
4
5
6
7...

Всего допущено ________________________ человек

ФИО врача (полностью)

Печать   медицинского   учреждения,   в   котором   спортсмены  проходили

диспансеризацию.

Состав команды ______ человек, в том числе _____ участников.

Директор профессиональной

образовательной организации _________________/__________________________/

                               (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П. Гербовая печать

профессиональной образовательной организации

Председатель

РО "Юность России"  _________________________/__________________________/

     М.П.                  (подпись)            (расшифровка подписи)

"___" ____________ 201_ г.