Приложение. Платежный документ для внесения платы за содержание и ремонт жилого помещения и предоставление коммунальных услуг (примерная форма)

Раздел 1. Сведения о плательщике и исполнителе услуг

Раздел 2. Сведения о показаниях индивидуальных приборов учета <2>

за _______________ (расчетный период)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (наименование) плательщика

собственника/нанимателя

Наименование организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя - исполнителя услуг

Прибор учета

Наименование

коммунальной

услуги

Показания прибора

учета за предыдущий месяц,

единиц

Показания прибора учета за

текущий месяц, единиц

Адрес

_____________________________________

Адрес жилого помещения ______________________________________

Телефон, факс, адрес электронной почты, адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

1

2

3

4

Площадь жилого помещения: ___ кв. м.

Количество проживающих ___

Режим работы

Раздел 3. Расчет размера платы за содержание жилого помещения и коммунальные услуги, взноса на капитальный ремонт

Виды услуг

Единица измерения

Объем коммунальных услуг <3>

Объем коммунальных ресурсов, потребленных при использовании и содержании общего имущества в многоквартирном доме, или коммунальных услуг на общедомовые нужды <3>

Тариф

рублей/единица

измерения

Начислено за расчетный период, рублей

Размер повышающего коэффициента

Размер превышения платы рассчитанной с применением повышающего коэффициента над размером платы, рассчитанной без учета повышающего коэффициента

Перерасчеты всего, рублей

Льготы,

субсидии,

рублей

К оплате за

расчетный

период,

рублей

Задолженность за предыдущие периоды

Неустойка (штраф, пеня)

Штраф исполнителя работ

(услуг)

Итого к оплате

Наименование

получателя

платежа

Номер банковского

счета и банковские

реквизиты

N лицевого счета(иной идентификатор плательщика)/ Идентификатор жилищно-коммунальных услуг <1>

Штриховой

код

Размер платы, рублей

Аванс на начало расчетного периода (учтены платежи, поступившие до 25 числа

Размер взноса, рублей

расчетного периода включительно)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Содержание помещения

в том числе коммунальные ресурсы,

потребляемые при использовании и

содержании общего имущества в

многоквартирном доме:

кв. м

x

x

x

-

Холодная вода

куб.м.

Горячая вода

куб.м.

Отведение сточных вод

куб.м.

Электрическая энергия

кВт/час

Коммунальные услуги

Отопление

Гкал

x

Горячее водоснабжение

куб. м

Холодное водоснабжение

куб. м

Водоотведение

куб. м

Электроснабжение

кВт/час

Газоснабжение

куб. м

Обращение с твердыми коммунальными отходами

кг, куб.м

x

Взнос на капитальный ремонт

кв м

x

x

x

x

Итого к оплате за расчетный период

х

ИТОГО К ОПЛАТЕ

Раздел 4. Справочная информация

Раздел 5. Расчет суммы к оплате с учетом рассрочки платежа

Виды услуг

Единица измерения

Норматив

потребления

коммунальных

услуг

Норматив потребления коммунальных ресурсов в целях использования и содержания общего имущества в многоквартирном доме

Текущие показания

приборов учета

коммунальных ресурсов

Суммарный объем коммунальных ресурсов в многоквартирном доме

Виды услуг

Сумма платы с учетом рассрочки платежа

Плата за рассрочку

Сумма к оплате с учетом

рассрочки платежа и

процентов за рассрочку,

рублей

индивидуальных (квартирных)

коллективных (общедомовых)

в помещениях дома

в целях содержания

общего имущества в

многоквартирном

доме

от платы за

расчетный

период

от платы за

предыдущие

расчетные

периоды

рублей

%

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

3

4

5

6

Холодная вода

куб.м.

x

x

x

x

Отопление

Горячая вода

куб.м.

x

x

x

x

Холодное водоснабжение

Отведение сточных вод

куб.м.

x

x

x

x

Горячее водоснабжение

Электрическая энергия

кВт/час

x

x

x

x

Водоотведение

Отопление Холодное водоснабжение

Гкал куб. м

x x

x x

Электроснабжение Газоснабжение

Горячее водоснабжение

куб. м

x

x

Обращение с твердыми коммунальными отходами

Водоотведение

куб. м

x

x

Итого

Электроснабжение

кВт/час

x

x

Раздел 6. Сведения о перерасчетах (доначислении +, уменьшении -)

Газоснабжение

куб.м.

x

x

Вид услуг

Основания перерасчетов

Сумма, рублей

Обращение с твердыми коммунальными отходами

кг, куб. м.

x

x

x

x

1

2

3

Предельный (максимальный) индекс изменения размера платы граждан за коммунальные услуги в муниципальном образовании, %