Приложение N 2. Заявка на участие в открытых Всероссийских соревнованиях по футболу среди команд детских домов и школ-интернатов "Будущее зависит от тебя"

Приложение N 2

ЗАЯВКА
на участие в открытых Всероссийских соревнованиях по футболу среди команд детских домов и школ-интернатов "Будущее зависит от тебя"

Команда _________________________________________________________________

                (наименование учреждения и название команды)

Субъект Российской Федерации ____________________________________________

______ этап Соревнований                       "_____" __________ 2018 г.

1. Участники:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	N свид. о рождении (паспорта)	Дата рождения	Виза врача
1				допущен, подпись врача, дата, печать врача напротив каждого участника соревнований
2
3
4_

2. Руководящий состав команды (тренер, руководитель делегации):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место работы, Должность	N паспорта	Дата рождения	Мобильный телефон

Допущено ______________ человек

Врач ________________________________/___________________________________

            (Ф.И.О. полностью)                  (подпись, дата)

(М.П. медицинского учреждения)

Руководитель делегации
	(Ф.И.О. полностью, подпись, телефон)
Правильность заявки подтверждаю:
Директор общеобразовательной организации
"____" ______________ 2018 г.	(Ф.И.О. полностью, подпись, телефон) М.П.