Приложение N 1. Заявление на участие в отборе инвестиционных проектов, претендующих на получение бюджетных ассигнований инвестиционного фонда Новосибирской области

Приложение N 1
к Порядку формирования
и использования бюджетных
ассигнований инвестиционного
фонда Новосибирской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в отборе инвестиционных проектов, претендующих на получение бюджетных ассигнований инвестиционного фонда Новосибирской области

1. Общие сведения об инвестиционном проекте, претендующем на получение бюджетных ассигнований инвестиционного фонда (далее - проект):

1) наименование проекта: __________________________________________;

2) цель проекта: __________________________________________________;

3) перечень объектов капитального строительства, создаваемых (реконструируемых) либо предполагаемых к созданию (реконструкции), в рамках проекта:

N п/п	Наименование объекта капитального строительства (приобретаемого объекта недвижимого имущества)	Технические характеристики	Стоимость, млн. руб., с учетом НДС, в ценах на 1 января года подачи заявления	Стоимость, млн. руб., с учетом НДС, в ценах на 1 января прогнозного года	Источник финансирования	Вид собственности

4) обоснование соответствия проекта приоритетам социально-экономического развития Новосибирской области: __________________________;

5) основные ожидаемые результаты реализации проекта: ________________;

6) показатели социальной эффективности проекта, включая повышение уровня занятости населения в трудоспособном возрасте: _____________________;

7) сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января соответствующего финансового года, с учетом НДС), из них:

сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января года подачи заявления, с учетом НДС): _________ млн рублей, в том числе по источникам финансирования:

в млн рублей

Источники финансирования	20__ г.	20__ (+ 1) г.	20__ (+ n) г.	Итого
Собственные средства инвестора
Заемные средства инвестора
Средства областного бюджета, в том числе:
бюджетные ассигнования инвестиционного фонда Новосибирской области
средства бюджета муниципального образования

сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января прогнозного года, с учетом НДС): _________ млн рублей, в том числе по источникам финансирования:

в млн рублей

Источники финансирования	20__ г.	20__ (+ 1) г.	20__ (+ n) г.	Итого
Собственные средства инвестора
Заемные средства инвестора
Средства областного бюджета, в том числе:
бюджетные ассигнования инвестиционного фонда Новосибирской области
средства бюджета муниципального образования

8) форма предоставления бюджетных ассигнований инвестиционного фонда: _______________________________________________________________;

9) форма реализации проекта (новое строительство либо реконструкция): _________________________________________________________ _____________;

10) финансово-экономические критерии эффективности проекта:

срок реализации проекта, лет: _____________________________________;

чистая приведенная стоимость, тыс. рублей: _________________________;

внутренняя норма доходности, %: __________________________________;

размер выручки и чистой прибыли, предполагаемой к получению в рамках реализации проекта, тыс. рублей: _________________________________________;

бюджетная эффективность проекта, тыс. рублей:1 ____________________;

2. Общие сведения о заявителе:

1) полное наименование : __________________________________________;

2) юридический адрес заявителя: ____________________________________;

3) фактический адрес заявителя: ____________________________________;

4) Ф.И.О. (отчество - при наличии) руководителя заявителя: _____________________;

5) контактная информация (номер телефона, электронная почта) заявителя: _________.

3. Общие сведения об инвесторе 2:

1) полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица: ______________________________________________________________________;

2) юридический адрес инвестора: ____________________________________;

3) фактический адрес инвестора: ____________________________________;

4) Ф.И.О. (отчество - при наличии) руководителя инвестора: _____________________;

5) контактная информация (номер телефона, электронная почта) инвестора: _________.

Приложения: опись документов, прилагаемых к заявлению, на ___ л. в ___ экз.

Руководитель заявителя Ф.И.О. (отчество - при наличии) М.П. (при наличии)

______________

1 Сумма налоговых платежей в бюджетную систему Российской Федерации, в том числе в консолидированный бюджет Новосибирской области, отношение налоговых платежей, поступающих в консолидированный бюджет Новосибирской области, к сумме бюджетных ассигнований инвестиционного фонда, возможных к предоставлению.

2 Данный раздел заполняется для реализуемых проектов.