Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 09 апреля 2018 г. N 68

Отчет
об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи
за __________________ 20___ г.

Представляют:
страховая медицинская организация (филиал), заключившая договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, территориальному фонду обязательного медицинского страхования ежемесячно - до 20 числа месяца, следующего за отчетным.
территориальный фонд обязательного медицинского страхования Федеральному фонду обязательного медицинского страхования ежемесячно - до 25 числа месяца, следующего за отчетным.
Наименование СМО (филиала):
Почтовый адрес:

Таблица 1. Сведения об организации оказания медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров

Наименование показателя	N строки	Единица измерения	Значение
			За отчетный период	С начала года
1	2	3	4	5
Численность застрахованных лиц, получивших направление на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара, всего в том числе:	01	человек
выбравших медицинскую организацию на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС	01.1	человек
выбравших медицинскую организацию за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС	01.2	человек
Численность застрахованных лиц, получивших направление на оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, всего в том числе:	02	человек
выбравших медицинскую организацию на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС	02.1	человек
выбравших медицинскую организацию за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС	02.2	человек
Численность застрахованных лиц, госпитализированных в медицинские организации для оказания медицинской помощи, из числа получивших направление, всего в том числе:	03	человек
в дневной стационар	03.1	человек
в круглосуточный стационар	03.2	человек
Численность застрахованных лиц, госпитализированных в медицинские организации для оказания медицинской помощи с нарушением срока ожидания, из числа получивших направление, всего в том числе:	04	человек
в дневной стационар	04.1	человек
в круглосуточный стационар	04.2	человек
Количество случаев оказания медицинской помощи с нарушением сроков ожидания, по которым проведены МЭЭ и ЭКМП, всего в том числе:	05	случай
в дневном стационаре	05.1	случай
в круглосуточном стационаре	05.2	случай
Численность застрахованных лиц, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация из-за отсутствия медицинских показаний, всего в том числе:	06	человек
в дневной стационар	06.1	человек
в круглосуточный стационар	06.2	человек
Количество случаев, по которым проведены МЭЭ и ЭКМЛ в связи с несостоявшейся госпитализацией из-за отсутствия медицинских показаний, всего в том числе:	07	случай
в дневном стационаре	07.1	случай
в круглосуточном стационаре	07.2	случай
Количество случаев оказания плановой медицинской помощи, отклоненных от оплаты в связи с превышением объема медицинской помощи, установленного Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС, всего в том числе:	08		х	х
в дневном стационаре	08.1	случай	х
в круглосуточном стационаре	08.2	случай	х

Таблица 2. Сведения о численности застрахованных лиц включенных в списки для прохождения первого этапа диспансеризации

	N строки	Единица измерения	Всего
			За отчетный период	С начала года
1	2	3	4	5
Численность застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки для проведения первого этапа диспансеризации проводимой с периодичностью 1 раз в 3 года, всего в том числе:	01	человек
граждане мужского пола	01.1	человек
18-39 лет	01.2	человек
40-59 лет	01.3	человек
60-65 лет	01.4	человек
66-74 года	01.5	человек
75 лет и старше	01.6	человек
граждане женского пола	01.7	человек
18-39 лет	01.8	человек
40-54 года	01.9	человек
55-65 лет	01.10	человек
66-74 года	01.11	человек
75 лет и старше	01.12	человек
Численность застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки для проведения первого этапа диспансеризации проводимой с периодичностью 1 раз в 2 года, всего в том числе:	02	человек
граждане мужского пола	02.1	человек
49-59 лет	02.2	человек
60-65 лет	02.3	человек
66-73 года	02.4	человек
граждане женского пола	02.5	человек
49-54 лет	02.6	человек
55-65 лет	02.7	человек
66-73 года	02.8	человек

Таблица 3. Сведения об организации информирования застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки для проведения первого этапа диспансеризации проводимой с периодичностью 1 раз в 3 года

N строки

Единица измерения

Всего

в том числе по способам информирования

SMS рассылка

Почтовые рассылки

Телефонный обзвон

Системы обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ (мессенджеры)

Электронная почта

Адресный обход

Иные способы индивидуального информирования

За отчетный период

С начала года

За отчетный период

С начала года

За отчетный период

С начала года

За отчетный период

С начала года

За отчетный период

За отчетный период

За отчетный период

С начала года

За отчетный период

С начала года

За отчетный период

С начала года

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о возможности прохождения диспансеризации в медицинской организации, к которой они прикреплены всего в том числе:

01

человек

граждане мужского пола

01.1

человек

18-39 лет

01.2

человек

40-59 лет

01.3

человек

60-65 лет

01.4

человек

66-74 года

01.5

человек

75 лет и старше

01.6

человек

граждане женского пола

01.7

человек

18-39 лет

01.8

человек

40-54 года

01.9

человек

55-65 лет

01.10

человек

66-74 года

01.11

человек

75 лет и старше

01.12

человек

Численность застрахованных лиц, повторно индивидуально проинформированных о возможности прохождения диспансеризации в медицинской организации, к которой они прикреплены, всего в том числе:

02

человек

граждане мужского пола

02.1

человек

18-39 лет

02.2

человек

40-59 лет

02.3

человек

60-65 лет

02.4

человек

66-74 года

02.5

человек

75 лет и старше

02.6

человек

граждане женского пола

02.7

человек

18-39 лет

02.8

человек

40-54 года

02.9

человек

55-65 лет

02.10

человек

66-74 года

02.11

человек

75 лет и старше

02.12

человек

Таблица 4. Сведения об организации информирования застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки для проведения первого этапа диспансеризации проводимой с периодичностью 1 раз в 2 года

N строки

Единица измерения

Всего

в том числе по способам информирования

SMS рассылка

Почтовые рассылки

Телефонный обзвон

Системы обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ (мессенджеры)

Электронная почта

Адресный обход

Иные способы индивидуального информирования

За отчетный период

С начала года

За отчетный период

С начала года

За отчетный период

С начала года

За отчетный период

С начала года

За отчетный период

С начала года

За отчетный период

С начала года

За отчетный период

С начала года

За отчетный период

С начала года

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о возможности прохождения диспансеризации в медицинской организации, к которой они прикреплены, всего в том числе:

01

человек

граждане мужского пола

01.1

человек

49-59 лет

01.2

человек

60-65 лет

01.3

человек

66-73 года

01.4

человек

граждане женского пола

01.5

человек

49-54 лет

01.6

человек

55-65 лет

01.7

человек-

66-73 года

01.8

человек

Численность застрахованных лиц, повторно индивидуально проинформированных о возможности прохождения диспансеризации в медицинской организации, к которой они прикреплены, всего в том числе:

02

человек

граждане мужского пола

02.1

человек

49-59 лет

02.2

человек

60-65 лет

02.3

человек

66-73 года

02.4

человек

граждане женского пола

02.5

человек

49-54 лет

02.6

человек

55-65 лет

02.7

человек

66-73 года

02.8

человек

Таблица 5. Сведения об организации информирования застрахованных лиц, направленных для проведения 2 этапа диспансеризации, включенных медицинскими организациями в списки для проведения первого этапа диспансеризации

Наименование показателя

N строки

Единица измерения

Всего

в том числе по способам информирования

SMS рассылка

Почтовые рассылки

Телефонный обзвон

Системы обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ (мессенджеры)

Электронная почта

Адресный обход

Иные способы индивидуального информирования

За отчетный период

С начала года

За отчетный период

С начала года

За отчетный период

С начала года

За отчетный период

С начала года

За отчетный период

С начала года

За отчетный период

С начала года

За отчетный период

С начала года

За отчетный период

С начала года

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о необходимости прохождения диспансеризации в рамках 2 этапа, всего в том числе:

01

человек

граждане мужского пола

02

человек

18-39 лет

03

человек

40-59 лет

04

человек

60-65 лет

05

человек

66-74 года

06

человек

75 лет и старше

07

человек

граждане женского пола

08

человек-

18-39 лет

09

человек

40-54 года

10

человек

55-65 лет

11

человек

66-74 года

12

человек