Приложение. Заявка на участие в отборе

Приложение
к Порядку проведения
государственной корпорацией
"Агентство по страхованию вкладов"
передачи имущества (активов)
и обязательств ликвидируемой
кредитной организации или их части

                                      в государственную корпорацию

                                      "Агентство по страхованию вкладов"

                                      Дата ____________ 20__ г. 

                                  Заявка

                           на участие в отборе

 ________________________________________________________________________

    (полное наименование кредитной организации - кандидата с указанием

                      организационно-правовой формы)

 заявляет о своем намерении участвовать в отборе приобретателей имущества

 и обязательств _________________________________________________________

                       (полное наименование организации с указанием

                                организационно-правовой формы)

 или их части  и  обязуется  в  случае  признания  победителем   отбора в

 установленный срок заключить договор передачи имущества  и  обязательств

 банка на следующих условиях:

     1) объем приобретаемых обязательств на сумму _____ руб.;

     2) список приобретаемого имущества:

     - вид имущества - _____ руб. (цена передачи),

     - ...

     - вид имущества - _____ руб. (цена передачи);

     3) предложение об отсрочке  исполнения  приобретателем  обязательств

 перед  Агентством  как  кредитором  по  обязательствам,     перешедшим к

 Агентству в  результате  выплаты  им  страхового  возмещения  вкладчикам

 кредитной организации в соответствии со следующим графиком:

     - ___

     - ...

     - ___.

 Место нахождения кандидата:_____________________________________________

 Почтовый адрес кандидата: ______________________________________________

 Контактный телефон кандидата:___________________________________________

 Факс кандидата: ________________________________________________________

 Е-mail кандидата: ______________________________________________________

 ОГРН:___________________________________________________________________

 ИНН:____________________________________________________________________

 Подпись участника (его полномочного представителя)

 ____________________

                                                         М. П.

Примечание:

К заявке на участие в отборе должны прилагаться документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявку (если заявка подписана лицом, действующим на основании доверенности, то предоставляются также документы, подтверждающие полномочия лица, выдавшего указанную доверенность), нотариально заверенная копия лицензии на привлечение денежных средств физических лиц во вклады, справка о соответствии требованиям Банка России, предъявляемым к Приобретателю (Приобретателям) имущества (активов) и обязательств кредитной организации.

При необходимости лицо, подписывающее заявку на участие в отборе, предоставляет согласие на обработку персональных данных.