Приложение Д (рекомендуемое). Форма заявки на проведение сертификации

Приложение Д
(рекомендуемое)

                              Форма заявки

                       на проведение сертификации

                                      ___________________________________

                                      наименование органа по сертификации

                                      ___________________________________

                                                     адрес

                ЗАЯВКА N ________ от ___________________

          на проведение сертификации продукции на соответствие

           требованиям технического регламента TP ТС 014/2011

                   "Безопасность автомобильных дорог"

     Заявитель __________________________________________________________

                               наименование заявителя

     Юридический адрес __________________________________________________

     Фактический адрес __________________________________________________

     Телефон ____________ Факс _____________ E-mail _____________________

в лице __________________________________________________________________

                     фамилия, имя, отчество руководителя

     Изготовитель _______________________________________________________

                              наименование изготовителя

     Юридический адрес предприятия-филиала (при наличии) ________________

     Фактический адрес __________________________________________________

просит провести сертификацию продукции __________________________________

                                            наименование продукции

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

выпускаемой в соответствии с ____________________________________________

                                       наименование и обозначение

_________________________________________________________________________

                        документации изготовителя

код ТН ВЭД ЕАЭС _________________________________________________________

серийный выпуск/партия определенного размера ____________________________

_________________________________________________________________________

  контракт (договор) и товаросопроводительная документация - для партии

__________________________________________ по схеме _____________________

на соответствие требованиям  технического  регламента  Таможенного  союза

014/2011 "Безопасность автомобильных дорог"

     Заявитель обязуется выполнять все условия  сертификации  и  оплатить

все расходы по проведению сертификации.

     Дополнительные сведения (информация) _______________________________

     Контактный тел. _______________ отв. исполнитель ___________________

Руководитель организации _______________    _____________________________

                             подпись              инициалы, фамилия

                         М.П.                     _______________________

                                                           дата