Приложение N 1. Именная заявка

Приложение N 1

Именная заявка

      на участие в соревнованиях

      _________________________________________________

                           (наименование соревнований)

Субъект Российской Федерации _______________________________________

Город ____________________________________________________________

Спортивная организация _____________________________________________

Дисциплина	N п/п	Фамилия, Имя, отчество участника	Дата рождения	Квалификация	Спорт. организация	Субъект РФ (город)	Дата, виза врача, печать врача	Личная подпись

Руководитель региональной спортивной федерации (при ее наличии)

___________ (подпись) __________________ (ФИО)

Представителей в составе _______ человек к соревнованиям допускаю.

Врач ____________ (подпись) __________________ (ФИО)

Печать медицинского учреждения

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта _____________ (подпись) ______________ (ФИО)

Печать