Приложение Е. Акт промывки (продувки) системы

Приложение Е

Акт промывки (продувки) системы

г.                                           "___" _____________ 20___ г.

Промывка системы ________________________________________________________

                                (наименование системы)

_________________________________________________________________________

выполненных в ___________________________________________________________

                          (наименование здания, сооружения)

по адресу _______________________________________________________________

               (район, застройки, квартал, улица, N дома и корпуса)

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе            авторского надзора ________________________

представителей:                                     (при его участии)

(указать должность,           ___________________________________________

Ф.И.О., организацию)          заказчика _________________________________

                              ___________________________________________

                              генеральной подрядной организации _________

                              ___________________________________________

                              субподрядной организации __________________

                              ___________________________________________

                              эксплуатационной организации ______________

                              ___________________________________________

провела осмотр работ, выполненных _______________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий акт о нижеследующем:

1 К освидетельствованию предъявлена промывка системы ____________________

                                                        (наименование

_________________________________________________________________________

                                  системы)

2 Работы выполнены по проекту ___________________________________________

                                 (проект серии, наименование проектной

_________________________________________________________________________

                        организации, N чертежей)

3 Промывка проведена ____________________________________________________

                               (наименование среды, давление)

_________________________________________________________________________

4 Дата проведения промывки системы ______________________________________

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ

Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, стандартами, сводами правил и отвечают требованиям их приемки.

На основании изложенного считать промывку системы выполненной.

                         авторского надзора _________________ ___________

                                            (подпись, печать)  (Ф.И.О.)

                         заказчика __________________________ ___________

                                       (подпись, печать)       (Ф.И.О.)

ПРЕДСТАВИТЕЛИ:           генеральной подрядной

                         организации ________________________ ___________

                                        (подпись, печать)      (Ф.И.О.)

                         субподрядной

                         организации ________________________ ___________

                                         (подпись, печать)     (Ф.И.О.)

                         эксплуатационной

                         организации ________________________ ___________

                                         (подпись, печать)     (Ф.И.О.)