Приложение. Направление на медицинское освидетельствование

Приложение
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 22.01.2018 N 13

Рекомендуемый образец

 Угловой штамп воинской части        Начальнику (руководителю)

 (органа          управления,        ____________________________________

 подразделения (органа)   или             (наименование медицинской

 организации),       Главного                   организации)

 управления кадров Федеральной

 службы  войск  национальной

 гвардии Российской Федерации

                              НАПРАВЛЕНИЕ

                   на медицинское освидетельствование

     1. Направляется на медицинское  освидетельствование  для определения

 ________________________________________________________________________

                (цель медицинского освидетельствования,

 ________________________________________________________________________

                          причина направления,

 ________________________________________________________________________

                            воинское звание,

           фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

 ________________________________________________________________________

   день, месяц, год рождения освидетельствуемого, воинская должность,

                             специальность)

     2. Призван на военную службу _______________________________________

                             (день, месяц, год призыва на военную службу,

 ________________________________________________________________________

                     наименование призывной комиссии)

     3. Поступил на военную службу по контракту__________________________

                                            (день, месяц, год поступления

 ________________________________________________________________________

  на военную службу по контракту, наименование воинской части (органа

                              управления,

 ________________________________________________________________________

    подразделения (органа) или организации), осуществившей отбор на

                      военную службу по контракту)

     4. Контракт заключен до_____________________________________________

                                       (день, месяц, год)

     Заключение военно-врачебной комиссии прошу направить

 ________________________________________________________________________

    (наименование и почтовый адрес воинской части (органа управления,

                         подразделения (органа),

 ________________________________________________________________________

  или организации), Главного управления кадров Федеральной службы войск

                          национальной гвардии

 ________________________________________________________________________

                          Российской Федерации)

 Командир (начальник)

 ________________________    _____________    ___________________________

 (воинское (специальное)       (подпись)       (инициал имени, фамилия)

        звание)

 М.П.