Приложение N 1. Формы первичной медицинской документации автоматизированной информационной системы трансфузиологии для Службы крови России. Приказ Федерального медико-биологического агентства от 16.03.2018 N 52 "Об утверждении форм медицинской документации для ведения базы данных донорства крови и ее компонентов, осуществляемой с применением инфраструктуры автоматизированной информационной системы трансфузиологии и методических указаний по порядку их заполнения" (отменен)

Приложение N 1. Формы первичной медицинской документации автоматизированной информационной системы трансфузиологии для Службы крови России

Форма АИСТ-20 "Журнал разделения"

Форма АИСТ-38 "Сводный отчет подразделения"

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

1. Информация о прохождении медицинского обследования (АИСТ-1);

2. Карта визита (АИСТ-2);

3. Список доноров и лиц, проходящих обследование (АИСТ-3);

4. Журнал заготовки крови и ее компонентов (АИСТ-4);

5. Журнал фракционирования (АИСТ-5);

6. Журнал гематологической лаборатории (АИСТ-6);

7. Журнал лабораторных исследований на стерильность (АИСТ-7);

8. Журнал контроля качества (АИСТ-8);

9. Журнал замораживания плазмы (АИСТ-9);

10. Журнал криоконсервирования (АИСТ-10);

11. Журнал деглицеролизации эритроцитов (АИСТ-11);

12. Журнал инактивации патогенных биологических агентов в плазме (АИСТ-12):

13. Журнал отмывания эритроцитов (АИСТ-13);

14. Журнал заготовки криопреципитата (АИСТ-14);

15. Журнал измерений титров антител (АИСТ-15);

16. Журнал титрования (АИСТ-16);

17. Журнал облучения (АИСТ-17);

18. Журнал пулирования (АИСТ-18);

19. Журнал размораживания (АИСТ-19);

20. Журнал разделения (АИСТ-20);

21. Журнал фильтрации (АИСТ-21);

22. Направление на лабораторные исследования (пробирки) (АИСТ-22);

23. Список поступивших в лабораторию и зарегистрированных образцов (АИСТ-23);

24. Результаты лабораторных исследований образцов крови доноров (АИСТ-24);

25. Извещение о выявленных отклонениях при проведении исследований (АИСТ-25);

26. Направление на контроль качества (АИСТ-26);

27. Результаты контроля качества (АИСТ-27);

28. Справка о результатах лабораторных исследований (АИСТ-28);

29. Заключение о проведении проб на совместимость (АИСТ-29);

30. Накладная передачи крови и ее компонентов (АИСТ-30);

31. Накладная передачи плазмы свежезамороженной карантинизированной (АИСТ-31);

32. Накладная передачи брака на списание (АИСТ-32);

33. Накладная передачи брака на обеззараживание/уничтожение (АИСТ-33);

34. Накладная реализации готовой продукции (АИСТ-34);

35. Акт списания крови и ее компонентов (АИСТ-35);

36. Дневник учета доноров (АИСТ-36);

37. Сводка браков за период (АИСТ-37);

38. Сводный отчет подразделения (АИСТ-38);

39. Марка технологическая (АИСТ-39);

40. Марка реинфузии (АИСТ-40);

41. Марка сетки (АИСТ-41).

Форма АИСТ-1
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

Адрес

Телефон

E-mail

ИНФОРМАЦИЯ
О ПРОХОЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

_________________________________________________________________________

                                 ФИО

проходил(а) медицинское обследование "___" ____________ 20__ г. с _______

до ________ часов.

Ответственное лицо,

заполнившее информацию _______________/_________________/________________

должность                    ФИО            подпись

М.П.

Дата, время прохождения медицинского обследования

Форма АИСТ-2 (лицевая сторона)
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

КАРТА ВИЗИТА

Дата	время	Наименование учреждения
		Дата регистрации
Место для фото
		Статус донора
		Кроводач		Плазмаферезов	Цитаферезов
		Тип последней донации
		Дата последней донации
		Направлен
		Фамилия, имя, отчество

		Пол	Дата рождения
		Место рождения
		Документ, удостоверяющий личность

		Полис, СНИЛС
Место для ШКномера донации/обследования
		Адрес фактического проживания

		Адрес постоянной регистрации

		Место работы
		Телефон
		E-mail

Информированное согласие
Я согласен(-на) на обработку моих персональных данных (в соотв. с 152-ФЗ от 27.07.2006), включая данные о состоянии здоровья и биометрические данные, и их внесение в единую базу данных по осуществлению мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, развитием, организацией и пропагандой донорства крови и ее компонентов (в соотв. с 125-ФЗ от 20.07.2012)
Дополнительный текст, определяемый Учреждением
Донор ____________/____________ Ответственное лицо _____________/____________
	ФИО	подпись	ФИО	подпись

Результаты лабораторных исследований
АВ0	Антигены
RhD	Антиэритроцитарные аллоантитела
С, с, Е, е, К	Антитела
подтвержден	Титр

Форма АИСТ-2 (оборотная сторона)

ОСМОТР ВРАЧА-ТРАНСФУЗИОЛОГА		НАПРАВЛЕНИЕ НА ДОНАЦИЮ/ОБСЛЕДОВАНИЕ/ИММУНИЗАЦИЮ
		ИНФОРМАЦИЯ О ДОНАЦИИ/ИММУНИЗАЦИИ
АД, мм рт. ст
т, °С
ЧСС, уд./мин
Рост, см
Вес, кг
ОТВОД		РЕЗУЛЬТАТЫ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Наименование	Срок



РЕЗУЛЬТАТЫ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ		РЕЗУЛЬТАТЫ МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
		РЕЗУЛЬТАТЫ БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Форма АИСТ-3
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

СПИСОК
ДОНОРОВ И ЛИЦ, ПРОХОДЯЩИХ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Наименование структурного подразделения (выезд/стационар)
за дату/период

N п/п	Дата визита	ФИО донора	Идент. N	Информация о доноре	АВ0, RhD	С, с, Е, е, К	N донации/обследования	Информация о донации	Код отвода	Осложнения	Статус визита	ФИО реципиента, мед. организации
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Ответственное лицо ___________________________/____________________/_______________________

                            должность                   ФИО                 подпись

Форма АИСТ-4
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

ЖУРНАЛ
ЗАГОТОВКИ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

Наименование структурного подразделения
за дату/период

(донации крови/плазмы/клеток/аутодонации/обследования)

1. Расходные материалы

N п/п	Наименование	Производитель	Серия/лот	Годен до

2. Оборудование

N п/п	Наименование	Производитель	Инв. N/Серийный N

3. Исполнители

N п/п	Должность	ФИО

N
п/п

N донации/
обследования

ФИО донора

Тип донации

АВ0, RhD

Цельной крови, мл

ГК/АК, мл

Конс. крови, мл

Реинф, мл

Получено

Информация о процессе

Осложнения

емк.

лаб.

ШК

мл/доз

Наименование

Напр.

Брак

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Ответственное лицо ___________________________/____________________/_______________________

                            должность                   ФИО                 подпись

Форма АИСТ-5
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

ЖУРНАЛ ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ

Наименование структурного подразделения
за дату/период

1. Расходные материалы

N п/п	Наименование	Производитель	Серия/лот	Годен до

2. Оборудование

N п/п	Наименование	Производитель	Инв. N/Серийный N

3. Исполнители

N п/п	Должность	ФИО

4. Режим центрифугирования

N п/п	Скорость вращения, об/мин	Температура, °С	Время, мин

N п/п	Тип донации	Взято				Получено						Информация о процессе	Технологические потери, мл
N п/п	Тип донации	ШК	Наименование	АВ0, RhD	Объем, мл	ШК	Наименование	мл/доз	в том числе ГК/АК, мл	Напр.	Брак	Информация о процессе	Технологические потери, мл
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Ответственное лицо ___________________________/____________________/_______________________

                            должность                   ФИО                 подпись

Форма АИСТ-6
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

ЖУРНАЛ
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

Наименование структурного подразделения за дату/период

(донации крови/плазмы/клеток/аутодонации/обследования)

1. Расходные материалы, растворы

N п/п	Наименование	Производитель	Серия/лот	Годен до

2. Оборудование

N п/п	Наименование	Производитель	Инв. N/Серийный N

3. Исполнители

N п/п	Должность	ФИО

N
п/п

ФИО донора

Тип донации

Пол

Лейк

Гемог

Гемат

MCV

Тром

Сег-я

Баз

Пл. кл

RhD

Рет

АЛТ

Прочее

Информация о процессе

Эрит

Цвет

МСН

МСНС

Пал-я

Эоз

Лим

АВ0

Kell

СОЭ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

ПРОВЕРЕНО

________________________

должность

________________________________

ФИО

Дата и время формирования отчета

________________________

Стр. ____ (всего листов _____)

Форма АИСТ-7
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

ЖУРНАЛ
ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА СТЕРИЛЬНОСТЬ

Наименование структурного подразделения
за дату/период

1. Расходные материалы

N п/п	Наименование	Производитель	Серия/лот	Годен до

2. Оборудование

N п/п	Наименование	Производитель	Инв. N/Серийный N

3. Исполнители

N п/п	Должность	ФИО

N п/п	Исследуемый материал (наименование)	ШК	Дата заготовки	N направления/накладной	Дата посева	Дата пересева	Результат исследования	Примечания
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Ответственное лицо ___________________________/____________________/_______________________

                            должность                   ФИО                 подпись

Форма АИСТ-8
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

ЖУРНАЛ
КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА

Наименование структурного подразделения
за дату/период

1. Расходные материалы

N п/п	Наименование	Производитель	Серия/лот	Годен до

2. Оборудование

N п/п	Наименование	Производитель	Инв. N/Серийный N

3. Исполнители

N п/п	Должность	ФИО

N п/п	Наименование	ШК	Показатель	Результат исследования	Информация о процессе
1	2	3	4	5	6

Ответственное лицо ___________________________/____________________/_______________________

                            должность                   ФИО                 подпись

Форма АИСТ-9
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

ЖУРНАЛ
ЗАМОРАЖИВАНИЯ ПЛАЗМЫ

Наименование структурного подразделения
за дату/период

1. Расходные материалы

N п/п	Наименование	Производитель	Серия/лот	Годен до

2. Оборудование

N п/п	Наименование	Производитель	Инв. N/Серийный N

3. Исполнители

N п/п	Должность	ФИО

4. Режим замораживания

N п/п	Температура, °С	Время, мин

N п/п	Взято				Получено				Информация о процессе	Параметры процесса
N п/п	ШК	Наименование	АВ0, RhD	Объем, мл	ШК	Наименование	Напр.	Брак	Информация о процессе	Параметры процесса
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Ответственное лицо ___________________________/____________________/_______________________

                            должность                   ФИО                 подпись

Форма АИСТ-10
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

ЖУРНАЛ КРИОКОНСЕРВИРОВАНИЯ

Наименование структурного подразделения
за дату/период

1. Расходные материалы

N п/п	Наименование	Производитель	Серия/лот	Годен до

2. Оборудование

N п/п	Наименование	Производитель	Инв. N/Серийный N

3. Исполнители

N п/п	Должность	ФИО

4. Режим центрифугирования

N п/п	Скорость вращения, об/мин	Температура, °С	Время, мин

N п/п	Взято				Получено						Место/N размещения	Информация о процессе	Параметры процесса
N п/п	ШК	Наименование	АВ0, RhD	Объем, мл/доз	ШК	Наименование	Объем, мл/доз	в том числе КП, мл	Напр.	Брак	Место/N размещения	Информация о процессе	Параметры процесса
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Ответственное лицо ___________________________/____________________/_______________________

                            должность                   ФИО                 подпись

Форма АИСТ-11
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

ЖУРНАЛ
ДЕГЛИЦЕРОЛИЗАЦИИ ЭРИТРОЦИТОВ

Наименование структурного подразделения
за дату/период

1. Расходные материалы

N п/п	Наименование	Производитель	Серия/лот	Годен до

2. Оборудование

N п/п	Наименование	Производитель	Инв. N/Серийный N

3. Исполнители

N п/п	Должность	ФИО

N п/п	Взято				Получено						Информация о процессе	Параметры процесса
N п/п	ШК	Наименование	АВ0, RhD	Объем, мл/доз	ШК	Наименование	Объем, мл/доз	в том числе ГК/АК, мл	Напр.	Брак	Информация о процессе	Параметры процесса
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Ответственное лицо ___________________________/____________________/_______________________

                            должность                   ФИО                 подпись

Форма АИСТ-12
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

ЖУРНАЛ
ИНАКТИВАЦИИ ПАТОГЕННЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ АГЕНТОВ В ПЛАЗМЕ

Наименование структурного подразделения
за дату/период

1. Расходные материалы

N п/п	Наименование	Производитель	Серия/лот	Годен до

2. Оборудование

N п/п	Наименование	Производитель	Инв. N/Серийный N

3. Исполнители

N п/п	Должность	ФИО

N п/п	Взято				Получено					Информация о процессе	Параметры процесса	Технологические потери
N п/п	ШК	Наименование	АВ0, RhD	Объем, мл	ШК	Наименование	Объем, мл	Напр.	Брак	Информация о процессе	Параметры процесса	Технологические потери
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Ответственное лицо ___________________________/____________________/_______________________

                            должность                   ФИО                 подпись

Форма АИСТ-13
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

ЖУРНАЛ
ОТМЫВАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ

Наименование структурного подразделения
за дату/период

1. Расходные материалы

N п/п	Наименование	Производитель	Серия/лот	Годен до

2. Оборудование

N п/п	Наименование	Производитель	Инв. N/Серийный N

3. Исполнители

N п/п	Должность	ФИО

N п/п	Взято				Получено							Информация о процессе	Параметры процесса	Технологические потери
N п/п	ШК	Наименование	АВ0, RhD	Объем, мл	ШК	Наименование	АВ0, RhD	Объем, мл	в том числе ГК/АК, мл	Напр.	Брак	Информация о процессе	Параметры процесса	Технологические потери
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Ответственное лицо ___________________________/____________________/_______________________

                            должность                   ФИО                 подпись

Форма АИСТ-14
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

ЖУРНАЛ
ЗАГОТОВКИ КРИОПРЕЦИПИТАТА

Наименование структурного подразделения
за дату/период

1. Расходные материалы

N п/п	Наименование	Производитель	Серия/лот	Годен до

2. Оборудование

N п/п	Наименование	Производитель	Инв. N/Серийный N

3. Исполнители

N п/п	Должность	ФИО

4. Режим центрифугирования

N п/п	Скорость вращения, об/мин	Температура, °С	Время, мин

N п/п	Взято				Получено					Информация о процессе	Параметры процесса
N п/п	ШК	Наименование	АВ0, RhD	Объем, мл	ШК	Наименование	Объем, мл/доз	Напр.	Брак	Информация о процессе	Параметры процесса
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Ответственное лицо ___________________________/____________________/_______________________

                            должность                   ФИО                 подпись

Форма АИСТ-15
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

ЖУРНАЛ
ИЗМЕРЕНИЙ ТИТРОВ АНТИТЕЛ

Наименование структурного подразделения
за дату/период

1. Расходные материалы

N п/п	Наименование	Производитель	Серия/лот	Годен до

2. Оборудование

N п/п	Наименование	Производитель	Инв. N/Серийный N

3. Исполнители

N п/п	Должность	ФИО

N п/п	N донации/обследования	Дата заготовки	АВ0, RhD	ФИО донора	Антитела	Титр	Иммунизация	Специфичность	Информация о процессе
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Ответственное лицо ___________________________/____________________/_______________________

                            должность                   ФИО                 подпись

Форма АИСТ-16
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

ЖУРНАЛ ТИТРОВАНИЯ

Наименование структурного подразделения
за дату/период

1. Расходные материалы

N п/п	Наименование	Производитель	Серия/лот	Годен до

2. Оборудование

N п/п	Наименование	Производитель	Инв. N/Серийный N

3. Исполнители

N п/п	Должность	ФИО

N п/п	Взято				Получено						Информация о процессе
N п/п	ШК	Наименование	АВ0, RhD	Объем, мл	Наименование	Титр	Значение	Дата	Напр.	Брак	Информация о процессе
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Ответственное лицо ___________________________/____________________/_______________________

                            должность                   ФИО                 подпись

Форма АИСТ-17
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

ЖУРНАЛ ОБЛУЧЕНИЯ

Наименование структурного подразделения
за дату/период

1. Расходные материалы

N п/п	Наименование	Производитель	Серия/лот	Годен до

2. Оборудование

N п/п	Наименование	Производитель	Инв. N/Серийный N

3. Исполнители

N п/п	Должность	ФИО

N п/п	Взято				Получено					Информация о процессе	Параметры процесса
N п/п	ШК	Наименование	АВ0, RhD	Объем, мл/доз	ШК	Наименование	Объем, мл/доз	Напр.	Брак	Информация о процессе	Параметры процесса
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Ответственное лицо ___________________________/____________________/_______________________

                            должность                   ФИО                 подпись

Форма АИСТ-18
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

ЖУРНАЛ ПУЛИРОВАНИЯ

Наименование структурного подразделения
за дату/период

1. Расходные материалы

N п/п	Наименование	Производитель	Серия/лот	Годен до

2. Оборудование

N п/п	Наименование	Производитель	Инв. N/Серийный N

3. Исполнители

N п/п	Должность	ФИО

N п/п	Взято					Информация о донации		Получено							Информация о процессе
N п/п	ШК	Наименование	АВ0, RhD	Объем, мл/доз	ГК/АК, мл	ФИО донора	Тип донации	ШК	Наименование	АВ0, RhD	Объем, мл/доз	ГК/АК, мл	Напр.	Брак	Информация о процессе
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Ответственное лицо ___________________________/____________________/_______________________

                            должность                   ФИО                 подпись

Форма АИСТ-19
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

ЖУРНАЛ РАЗМОРАЖИВАНИЯ

Наименование структурного подразделения
за дату/период

1. Расходные материалы

N п/п	Наименование	Производитель	Серия/лот	Годен до

2. Оборудование

N п/п	Наименование	Производитель	Инв. N/Серийный N

3. Исполнители

N п/п	Должность	ФИО

N п/п	Взято				Получено				Информация о процессе
N п/п	ШК	Наименование	АВ0, RhD	Объем, мл/доз	ШК	Наименование	Напр.	Брак	Информация о процессе
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Ответственное лицо ___________________________/____________________/_______________________

                            должность                   ФИО                 подпись

Форма АИСТ-21
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

ЖУРНАЛ ФИЛЬТРАЦИИ

Наименование структурного подразделения
за дату/период

1. Расходные материалы

N п/п	Наименование	Производитель	Серия/лот	Годен до

2. Оборудование

N п/п	Наименование	Производитель	Инв. N/Серийный N

3. Исполнители

N п/п	Должность	ФИО

N п/п	Взято				Получено					Информация о процессе	Технологические потери
N п/п	ШК	Наименование	АВ0, RhD	Объем, мл/доз	ШК	Наименование	Объем, мл/доз	Напр.	Брак	Информация о процессе	Технологические потери
1	2	3	4	5	6	7	8	10	11	12	13

Ответственное лицо ___________________________/____________________/_______________________

                            должность                   ФИО                 подпись

Форма АИСТ-22
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

НАПРАВЛЕНИЕ
НА ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБРАЗЦОВ
N ________ от ______________________

Источник (наименование структурного подразделения):

Получатель (наименование структурного подразделения):

N п/п	ШК	N п/п	ШК

Всего пробирок: ______ шт.

Выдал ________________________/_________________/_______________________

              должность               ФИО                подпись

Получил _______________________/________________/_______________________

               должность              ФИО                подпись

Форма АИСТ-23
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

СПИСОК
ПОСТУПИВШИХ В ЛАБОРАТОРИЮ И ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ ОБРАЗЦОВ

Наименование структурного подразделения
за дату/период

N п/п	ШК	ФИО донора	Причина брака до проведения исследований
Источник (наименование структурного подразделения)

Источник (наименование структурного подразделения)	Зарегистрировано донаций	Зарегистрировано образцов	Количество забракованных образцов

ИТОГО

Ответственное лицо __________________/________________/__________________

                        должность           ФИО              подпись

Форма АИСТ-24 (начало)
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОБРАЗЦОВ КРОВИ ДОНОРОВ

Наименование структурного подразделения
за дату/период

1. Расходные материалы

N п/п	Наименование	Производитель	Серия/лот	Годен до

2. Оборудование

N п/п	Наименование	Производитель	Инв. N/Серийный N

3. Исполнители

N п/п	Должность	ФИО

N п/п	ШК	ФИО донора	АВ0, RhD	С, с, Е, е, К	Тип донации	Исследуемые показатели				Причина брака образца до исследования	Информация о процессе
N п/п	ШК	ФИО донора	АВ0, RhD	С, с, Е, е, К	Тип донации	1	...	...	n	Причина брака образца до исследования	Информация о процессе
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Форма АИСТ-24 (окончание)
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Сводная таблица по результатам исследований (качественное определение)

Показатель	Положительный	Сомнительный	Отрицательный после n-постановки	Отрицательный	Невалидный
1	2	3	4	5	6
1
...
...
n

Сводная таблица по результатам исследований

Перемена группы крови

Перемена резуса

Перемена фенотипа

Наличие антиэритроцитарных аллоантител

Отклонение от нормы АЛТ

Отклонение от нормы

общий белок

Отклонение от нормы белковые фракции

Другое

1

2

3

4

5

6

7

8

Сводная таблица по причинам брака образцов

Причина брака	Количество образцов
Гемолиз
Хилез
Сгусток
Технический брак
ИТОГО

Сводная таблица по статусам образцов

Нет материала	Не доставлен	Не исследован	Задержан

Ответственное лицо ___________________________/____________________/_______________________

                            должность                   ФИО                 подпись

Форма АИСТ-25
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

ИЗВЕЩЕНИЕ
О ВЫЯВЛЕННЫХ ОТКЛОНЕНИЯХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИССЛЕДОВАНИЙ

Наименование структурного подразделения
за дату

N п/п	N донации/обследования	Дата донации/обследования	Идент. N	ФИО донора	АВ0, RhD	Результат исследования/причина брака
1	2	3	4	5	6	7

Ответственное лицо ___________________________/____________________/_______________________

                            должность                   ФИО                 подпись

Форма АИСТ-26
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

НАПРАВЛЕНИЕ
НА КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА
N ______ от ___________________

Источник (наименование структурного подразделения):

Получатель (наименование структурного подразделения):

N п/п	Наименование	ШК	Дата заготовки	АВ0, RhD	С, с, Е, е, К	Объем, мл
1	2	3	4	5	6	7

Выдал ________________________/_________________/_______________________

              должность               ФИО                подпись

Получил _______________________/________________/_______________________

               должность              ФИО                подпись

Форма АИСТ-27
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

РЕЗУЛЬТАТЫ
КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА

Наименование структурного подразделения
за дату

Исследуемый материал: ________________ ШК _________________

Направление на контроль N ___ от ________

1. Расходные материалы

N п/п	Наименование	Производитель	Серия/лот	Годен до

2. Оборудование

N п/п	Наименование	Производитель	Инв. N/Серийный N

3. Исполнители

N п/п	Должность	ФИО

Определяемый показатель	Норматив	Результат исследования	Примечания
1	2	3	4

Заключение:

_________________________________________________________________________________________________________

Ответственное лицо ___________________________/____________________/_______________________

                            должность                   ФИО                 подпись

Выдал ______________________/_________________/______________________

              должность               ФИО                подпись

Получил _______________________/________________/_______________________

               должность              ФИО                подпись

Форма АИСТ-28
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

СПРАВКА
О РЕЗУЛЬТАТАХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Наименование структурного подразделения
за дату

ФИО донора:

Дата рождения:

Дата донации/обследования:

Тип донации:

Вид исследования	Тест-система	Результат	Норма
1	2	3	4

Выдал: ________________________/_________________/_______________________

              должность               ФИО                подпись

М.П.

Дата, время

Форма АИСТ-29
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРОБ НА СОВМЕСТИМОСТЬ

Наименование структурного подразделения
за дату

Заявка N ____ от ______________

ФИО реципиента	АВ0, RhD	С, с, Е, е, К

Результат скрининга антиэритроцитарных аллоантител
Наименование организации-заявителя

ШК

АВ0, RhD

С, с, Е, е, К

Дата заготовки

Результат пробы на совместимость (непрямая проба Кумбса в гелевой технологии/колоночная агглютинация на микросферах)

Результат пробы на совместимость на плоскости

Поле для комментариев

Врач клинической лабораторной диагностики _________________/_____________

телефон ___________________

                                                 ФИО           подпись

Форма АИСТ-30
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

НАКЛАДНАЯ
ПЕРЕДАЧИ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
N ____ от ______________

Источник (наименование структурного подразделения):

Получатель (наименование структурного подразделения):

Выдал ________________________/_________________/_______________________

              должность               ФИО                подпись

Получил _______________________/________________/_______________________

               должность              ФИО                подпись

Форма АИСТ-31
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

НАКЛАДНАЯ
ПЕРЕДАЧИ ПЛАЗМЫ СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННОЙ КАРАНТИНИЗИРОВАННОЙ
N ____ от ___________________

Источник (наименование структурного подразделения):

Получатель (наименование структурного подразделения):

N п/п	ШК	Наименование	Дата заготовки	Дата карантинизации	Маркеры ГТИ				NAT-исследования		Кол-во, ед. изм.
N п/п	ШК	Наименование	Дата заготовки	Дата карантинизации	HBV	HCV	HIV	Treponema pallidum	дата	результат	Кол-во, ед. изм.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

										ИТОГО

Выдал ______________________/_________________/______________________

              должность               ФИО                подпись

Получил _______________________/________________/_______________________

               должность              ФИО                подпись

Форма АИСТ-32
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

НАКЛАДНАЯ
ПЕРЕДАЧИ БРАКА НА СПИСАНИЕ
N ______ от __________________

Источник (наименование структурного подразделения):

Получатель (наименование структурного подразделения):

N п/п	Наименование	ФИО донора	Дата заготовки	ШК	Ед. изм.	Кол-во	Причина брака
1	2	3	4	5	6	7	8

				ИТОГО

Выдал _______________________/_________________/______________________

              должность               ФИО                подпись

Получил _______________________/________________/_______________________

               должность              ФИО                подпись

Форма АИСТ-33
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

НАКЛАДНАЯ
ПЕРЕДАЧИ БРАКА НА ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЕ/УНИЧТОЖЕНИЕ
N ______ от ______________________

Источник (наименование структурного подразделения):

Получатель (наименование структурного подразделения):

Акт списания		Кол-во емкостей
N	дата	Кол-во емкостей

Выдал ________________________/_________________/_______________________

              должность               ФИО                подпись

Получил _______________________/________________/_______________________

               должность              ФИО                подпись

Форма АИСТ-34
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

НАКЛАДНАЯ
РЕАЛИЗАЦИИ ГОТОВОЙ ПРОДУКЦИИ
N ____ от ________________

Источник (наименование структурного подразделения):

Получатель (наименование учреждения Службы крови/наименование структурного подразделения):

N п/п	Наименование	Кол-во (мл, доз)	ШК	АВ0, RhD	С, с, Е, е, К	Дата заготовки	Дата окончания срока годности
1	2	3	4	5	6	7	8

ИТОГО: ______ мл, _________ доз(а)

Дата, время выдачи _______________________________________

Выдал __________________/_____________/__________________

          должность           ФИО            подпись

Получил _________________/____________/__________________

            должность         ФИО            подпись

Условия транспортирования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Принял __________________/____________/__________________

           должность          ФИО            подпись

М.П.

Дата, время

Форма АИСТ-35
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

                                                                                    УТВЕРЖДАЮ

                                                                    _____________________

                                                                    _____________________

                                                                           должность       ФИО

                                                                    "___" ______________ 20   г.

Наименование учреждения

АКТ
СПИСАНИЯ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
N ______ от ___________________

из ____________________________________________
наименование структурного подразделения

Мы, нижеподписавшиеся, решением комиссии ___________ постановили, что представленные ниже единицы донорской крови и (или) ее компоненты непригодны для клинического применения, являются браком, и подлежат списанию.

Основание: приказ N _____ от ___________ о создании комиссии...

Председатель комиссии: ________________________/________________/________________________

                               должность              ФИО                подпись

Члены комиссии: ________________________/________________/________________________

                        должность              ФИО                подпись

                ________________________/________________/________________________

                        должность              ФИО                подпись

Сформирована накладная передачи на обеззараживание/уничтожение (метод ____________) N ___ от ____________ 20 г.

Форма АИСТ-36
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

ДНЕВНИК УЧЕТА ДОНОРОВ

Наименование структурного подразделения
за день/период

(донации крови/плазмы/клеток/аутодонации/обследования)

Наименование

Доноров

Аутодоноров

Направлений на осмотр

Всего

Выполненных донаций

Всего

Безв.

Родств.

Платн.

Всего

Безвоздмездных

Родственников

Платных

Аутодонаций

Всего

В т.ч. первич.

1-й р.г.

Всего

В т.ч. первич.

1-й р.г.

Всего

В т.ч. первич.

1-й р.г.

Доноры крови

неотведенные

отв. абсолютно

отв. временно

Всего:

в т.ч. отведено

Доноры плазмы

неотведенные

отв. абсолютно

отв. временно

Всего:

в т.ч. отведено

Доноры тромбоцитов

неотведенные

отв. абсолютно

отв. временно

Всего:

в т.ч. отведено

Итого (б/обсл.):

в т.ч. отведено

Ответственное лицо ___________________________/____________________/_______________________

                            должность                   ФИО                 подпись

Форма АИСТ-37
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

Наименование учреждения

СВОДКА БРАКОВ

Наименование структурного подразделения
за день/период

Наименование брака	Наименование типа продукта 1	Наименование типа продукта 2	Наименование типа продукта n	Итого
Причины брака 1
Причины брака n
Итого (продуктов)
Итого (браков)

Ответственное лицо ___________________________/____________________/_______________________

                            должность                   ФИО                 подпись

Форма АИСТ-39
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

МАРКА ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ

Размещение полей

Размер марки

Рекомендуемый размер марки: 2.5x5.0 см

Информация, приводимая на марке

NN	Наименование поля марки	Необходимость приведения информации/Комментарии
1	Краткое наименование учреждения	Обязательно.
2	Дополнительный текст	Необязательно.
3	Код станции (часть штрихкода продукта)	Обязательно. 4 цифры.
4	Последние две цифры года (часть цифрового штрихкода продукта)	Обязательно. 2 цифры.
5	Уникальный код донации в рамках станции и года (часть цифрового штрихкода продукта)	Обязательно. 4 цифры
6	Две дополнительные цифры штрихкода продукта	Обязательно. 2 цифры (первая цифра - код группы крови, вторая - номер контейнера)
7	АВ0 (группа крови)	Обязательно
8	Штрихкод продукта	Обязательно

Форма АИСТ-40
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

МАРКА РЕИНФУЗИИ

Размещение полей

Размер марки

Рекомендуемый размер марки: 2.5x5.0 см

Информация, приводимая на марке

NN	Наименование поля марки	Необходимость приведения информации/Комментарии
1	АВ0 (группа крови)	Обязательно
2	RhD (резус-принадлежность)	Обязательно
3	ФИО донора	Обязательно
4	Дата рождения донора	Обязательно. Формат: ДД.ММ.ГГГГ
5	Дата реинфузии	Обязательно. Формат: ДД.ММ.ГГГГ
6	Уникальный код донации (первая часть)	Обязательно. 6 цифр (код станции и две последние цифры года).
7	Уникальный код донации (вторая часть)	Обязательно. 6 цифр (уникальный код в рамках станции и года)
8	Информация о документе, удостоверяющем личность	Обязательно.

Форма АИСТ-41
утверждена приказом ФМБА России
от 16 марта 2018 г. N 52

МАРКА СЕТКИ

Размещение полей

Размер марки

Рекомендуемый размер марки: 2.5x5.0 см

Информация, приводимая на марке

NN	Наименование поля марки	Необходимость приведения информации/Комментарии
1	Штрихкод марки сетки	Обязательно.
2	Номер камеры	Обязательно
3	Номер стеллажа	Необязательно
4	Номер полки	Необязательно
5	Номер сетки	Необязательно

Наименование

ФИО донора

Дата заготовки

Кол-во, ед. изм.

<< Назад		>> Форма АИСТ-20 "Журнал разделения"
	Содержание Приказ Федерального медико-биологического агентства от 16 марта 2018 г. N 52 "Об утверждении форм медицинской документации...