Приложение N 1. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение N 1

Класс (группа)

Двигатель (2-Т/4-Т)

Номер датчики

Стартовый номер

Заявка на участие в соревнованиях

Наименование соревнований по Положению (Регламенту)

Место проведения

Дата проведения

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Разрешение на участие в национальных соревнованиях (Лицензия) МФР (тип, N ):

Спортивное звание, разряд

N удостоверения (МСМК, МС, КМС)

Дата рождения

Число

Месяц

Год

Гражданство

Город (край, область, район):

Команда:

Номер регистрационного свидетельства

Мотоцикл/квадроцикл/снегоход 1

Мотоцикл/квадроцикл/снегоход 2

Марка

N рамы

Год выпуска

Тренер

Фамилия

Имя

Отчество

Механик

Фамилия

Имя

Отчество

Страховой полис

Серия, номер:

Срок действия:

Кем выдан:

Мед. Допуск (отметка в квалификационной зачетной книжке), срок действия:

Паспорт (Свидетельство о рождении):

Серия; N :

Кем и когда выдан (но):

ИНН:

Пенсионное страховое свидетельство:

Домашний адрес

Индекс:

Субъект РФ, город (край, область, район)

Улица:

Дом, кв.:

Телефон:

e-mail:

Я, нижеподписавшийся, принимаю требования Положения, Регламента, Спортивного кодекса Федерации мотоциклетного спорта России (Далее по тексту МФР) и Правил соревнований, других нормативных документов МФР и законодательства РФ, обязуюсь строго соблюдать их. Подтверждаю, что у меня нет медицинских противопоказаний для занятий спортом, я не принимаю наркотики и не злоупотребляю алкоголем. В случае получения травмы или заболевания, я разрешаю медицинскому персоналу оказать необходимую медицинскую помощь и сообщить соответствующую информацию в компетентные органы и заинтересованным лицам. Подтверждаю, что данные, указанные мною в заявке соответствуют действительности. Заявленные мотоциклы соответствуют техническим требованиям. Я даю свое разрешение на обработку персональных данных в соответствии с законом 152-фз.

"___" ______________ 20___ г. Подпись заявителя (родители/опекун/попечитель/законный представитель): _____________________________ (Фамилия, инициалы): ________________.